Sindromul antifosfolipidic: clinică, diagnostic, tratament

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerat ca un model unic de vasculopatie trombotică autoimună. Începutul studiului APS a fost pus acum aproximativ o sută de ani.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este una dintre cele mai presante probleme multidisciplinare ale medicinei moderne și este considerat ca un model unic de vasculopatie trombotică autoimună..

Începutul studiului APS a fost făcut în urmă cu aproximativ o sută de ani în lucrările lui A. Wassermann privind metoda de laborator pentru diagnosticarea sifilisului. La efectuarea studiilor de screening, a devenit evident că o reacție pozitivă Wasserman poate fi detectată la multe persoane fără semne clinice de infecție sifilitică. Acest fenomen se numește „reacția biologică fals pozitivă a lui Wassermann”. S-a stabilit curând că principala componentă antigenică din reacția Wassermann este o fosfolipidă încărcată negativ, numită cardiolipină. Introducerea determinării radioimunologice și apoi determinării imuno-enzimelor (IFM) a anticorpilor împotriva cardiolipinelor (aKL) au contribuit la o mai bună înțelegere a rolului lor în bolile umane. Conform conceptelor moderne, anticorpii antifosfolipidici (AFL) sunt o populație eterogenă de autoanticorpi care interacționează cu fosfolipidele încărcate negativ, rar neutre și / sau proteinele serice care leagă fosfolipidele. În funcție de metoda de determinare, AFL este împărțit condiționat în trei grupuri: detectat folosind IFM folosind cardiolipină, mai rar decât alte fosfolipide; anticorpi detectați prin teste funcționale (anticoagulant lupus); anticorpi care nu sunt diagnosticați folosind metode standard (anticorpi pentru proteine ​​C, S, trombomodulină, sulfat de heparan, endoteliu etc.).

Rezultatul unui interes intens pentru studierea rolului AFL și îmbunătățirea metodelor de diagnostic de laborator a fost concluzia că AFL este un marker serologic al unui complex de simptome particular, incluzând tromboză venoasă și / sau arterială, diverse forme de patologie obstetrică, trombocitopenie, precum și o gamă largă de afecțiuni neurologice, cutanate, cardiovasculare.. Din 1986, acest complex de simptome a fost desemnat sindrom antifosfolipid (AFS), iar în 1994, la simpozionul internațional privind AFL, s-a propus și utilizarea termenului „sindrom Hughes” - după reumatologul englez care a adus cea mai mare contribuție la studiul acestei probleme..

Adevărata prevalență a APS în populație nu este încă cunoscută. Deoarece sinteza AFL este posibilă și în condiții normale, un nivel scăzut de anticorpi se găsește adesea în sângele oamenilor sănătoși. Conform diferitelor surse, frecvența de detectare aKL într-o populație variază de la 0 la 14%, în medie este de 2-4%, în timp ce titlurile ridicate sunt detectate destul de rar - la aproximativ 0,2% dintre donatori. Mai des, AFL este detectat la vârstnici. Mai mult decât atât, semnificația clinică a AFL la persoanele „sănătoase” (adică la cele care nu au simptome evidente ale bolii) nu este complet clară. Adesea, în analize repetate, nivelul de anticorpi ridicați în determinările anterioare este normalizat..

O creștere a frecvenței apariției AFL a fost observată în unele boli inflamatorii, autoimune și infecțioase, neoplasme maligne, în timp ce luați medicamente (contraceptive orale, medicamente psihotrope etc.). Există dovezi ale unei predispoziții imunogenetice la sinteza crescută a AFL și depistarea lor mai frecventă la rudele pacienților cu APS.

S-a dovedit că AFL nu este doar un marker serologic, ci și un important mediator „patogenetic” care determină dezvoltarea principalelor manifestări clinice ale APS. Anticorpii antifosfolipidici au capacitatea de a afecta majoritatea proceselor care stau la baza reglării hemostazei, a cărei încălcare duce la hipercoagulare. Semnificația clinică a AFL depinde dacă prezența lor în serul din sânge este asociată cu dezvoltarea simptomelor caracteristice. Astfel, manifestările de APS sunt observate doar la 30% dintre pacienții cu anticoagulant lupus pozitiv și la 30-50% dintre pacienții cu niveluri moderate sau ridicate de aKL. Boala se dezvoltă mai ales la o vârstă fragedă, în timp ce APS poate fi diagnosticat la copii și chiar la nou-născuți. Ca și alte boli reumatice autoimune, acest complex de simptome este mai frecvent la femei decât la bărbați (raport 5: 1).

Manifestari clinice

Cele mai frecvente și mai caracteristice manifestări ale APS sunt tromboza venoasă și / sau arterială și patologia obstetrică. Cu AFS, navele de orice calibru și localizare pot fi afectate - de la capilare la trunchiuri venoase și arteriale mari. Prin urmare, spectrul manifestărilor clinice este extrem de divers și depinde de localizarea trombozei. Conform conceptelor moderne, baza APS este un fel de vasculopatie, datorată leziunilor neinflamatorii și / sau trombotice ale vaselor și care se termină cu ocluzia lor. Ca parte a APS, sunt descrise patologia sistemului nervos central, a sistemului cardiovascular, a funcției renale afectate, a ficatului, a organelor endocrine și a tractului gastro-intestinal. Dezvoltarea anumitor forme de patologie obstetrică este asociată cu tromboza vaselor placentei (tabelul 1).

Tromboza venoasă, în special tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare, este cea mai tipică manifestare a APS, inclusiv în debutul bolii. Cheagurile de sânge sunt localizate, de obicei, în vene profunde ale extremităților inferioare, dar adesea pot fi găsite în ficat, portal, superficial și alte vene. Se caracterizează embolia pulmonară repetată, ceea ce poate duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. Sunt descrise cazuri de dezvoltare a insuficienței suprarenale datorate trombozei venei suprarenale centrale. Tromboza arterială în general apare de aproximativ 2 ori mai rar decât cea venoasă. Se manifestă prin ischemie și atacuri cardiace ale creierului, artere coronare, circulație periferică afectată. Tromboza arterei intracerebrale este cea mai frecventă localizare a trombozei arteriale în prezența APS. Manifestările rare includ tromboza arterelor mari, precum și aorta ascendentă (cu dezvoltarea sindromului arcului aortic) și aortei abdominale. O caracteristică a APS este un risc ridicat de reapariție a trombozei. Mai mult, la pacienții cu prima tromboză în patul arterial, episoade repetate se dezvoltă și în artere. Dacă prima tromboză a fost venoasă, atunci în patul venos se observă tromboze repetate, de regulă.

Deteriorarea sistemului nervos este una dintre cele mai grave (potențial fatale) manifestări ale APS și include atacuri ischemice tranzitorii, accident vascular cerebral ischemic, encefalopatie ischemică acută, episindrom, migrenă, cornee, mielită transversă, pierdere auditivă senzorială și alte simptome neurologice și psihiatrice. Cauza principală a afectării SNC este ischemia cerebrală datorată trombozei arterei cerebrale, cu toate acestea, se disting o serie de manifestări neurologice și neuropsihice datorate altor mecanisme. Atacurile ischemice tranzitorii (TIA) sunt însoțite de pierderea vederii, parestezii, slăbiciune motorie, amețeli, amnezie generală tranzitorie și de multe ori preced un accident vascular cerebral timp de multe săptămâni și chiar luni. Reluarea TIA duce la demența cu infarct multiplu, care se manifestă prin tulburări cognitive, scăderea capacității de concentrare și a memoriei și a altor simptome nespecifice pentru APS. Prin urmare, este deseori dificil de diferențiat de demența senilă, de leziunile metabolice (sau toxice) ale creierului și de boala Alzheimer. Uneori ischemia cerebrală este asociată cu tromboembolismul, ale cărui surse sunt valve și cavități ale inimii sau artera carotidă internă. În general, frecvența accidentului vascular cerebral ischemic este mai mare la pacienții cu leziuni ale valvelor cardiace (în special la stânga).

Durerile de cap sunt considerate în mod tradițional ca una dintre cele mai frecvente manifestări clinice ale APS. Natura durerilor de cap variază de la migrenă intermitentă clasică la durere persistentă și insuportabilă. Există o serie de alte simptome (sindromul Guillain - Barré, hipertensiune intracraniană idiopatică, mielită transversă, hipertonicitate parkinsoniană), a cărei dezvoltare este asociată și cu sinteza AFL. La pacienții cu APS, se observă deseori boli veno-ocluzive ale ochilor. O formă a unei astfel de patologii este pierderea vederii tranzitorii (amauroza fugax). O altă manifestare - neuropatia optică este una dintre cele mai frecvente cauze de orbire în APS..

Deteriorarea inimii este reprezentată de o gamă largă de manifestări, inclusiv infarct miocardic, leziuni ale aparatului valvular al inimii, cardiomiopatie ischemică cronică, tromboză intracardică, hipertensiune arterială și pulmonară. Atât la adulți, cât și la copii, tromboza coronariană este una dintre principalele localizări ale ocluziei arteriale în timpul hiperproducției de AFL. Infarctul miocardic se dezvoltă la aproximativ 5% dintre pacienții cu AFL pozitivi, în timp ce apare de obicei la bărbații mai mici de 50 de ani. Cel mai frecvent semn cardiologic al APS este deteriorarea valvelor cardiace. Acesta variază de la anomalii minime detectate doar prin ecocardiografie (ușoară regurgitare, îngroșarea cuspelor valvei) până la boli de inimă (stenoză sau insuficiență a mitralei, mai puțin frecvent a valvelor aortice și tricuspide). În ciuda distribuției largi, o patologie semnificativă clinic care duce la insuficiență cardiacă și care necesită tratament chirurgical este rară (la 5% dintre pacienți). Cu toate acestea, în unele cazuri, se poate dezvolta rapid o deteriorare a valvulelor foarte puternică cu vegetația din cauza depozitelor trombotice, nedistinguibile de endocardita infecțioasă. Identificarea vegetației pe valve, mai ales dacă sunt combinate cu hemoragii în patul subungual și „degete tambur”, creează probleme de diagnostic complexe și necesitatea unui diagnostic diferențiat cu endocardită infecțioasă. În cadrul APS, este descrisă dezvoltarea cheagurilor de sânge cardiac imitând un micomom..

Patologia renală este foarte diversă. Majoritatea pacienților au doar proteinurie moderată asimptomatică (mai puțin de 2 g pe zi), fără funcție renală afectată, dar se poate dezvolta insuficiență renală acută cu proteinurie severă (până la sindromul nefrotic), sediment urinar activ și hipertensiune arterială. Afectarea rinichilor este asociată în principal cu microtrombosis intracubulară și este definită drept „microangiopatie trombotică renală”.

Pacienții cu APS au o leziune cutanată strălucitoare și specifică, în primul rând, lichid reticular (care se găsește la peste 20% dintre pacienți), ulcere post-tromboflebite, gangrena degetelor și degetelor de la picioare, hemoragii multiple în patul unghiilor și alte manifestări din cauza trombozei vasculare.

Cu APS, se constată leziuni hepatice (sindromul Budd-Chiari, hiperplazie regenerabilă nodulară, hipertensiune portală), tract gastrointestinal (sângerare gastrointestinală, infarct de splină, tromboză mezenterică), sistemul musculo-scheletic (necroza aseptică a osului)..

Printre manifestările caracteristice ale APS se numără patologia obstetrică, a cărei frecvență poate ajunge la 80%. Pierderea fătului poate apărea în orice moment al sarcinii, dar se observă ceva mai des în trimestrul II și III. În plus, sinteza AFL este, de asemenea, asociată cu alte manifestări, inclusiv gestoză târzie, preeclampsie și eclampsie, retardare de creștere intrauterină și nașteri premature. Dezvoltarea complicațiilor trombotice la nou-născuții de la mame cu APS este descrisă, ceea ce indică posibilitatea transmiterii transplacentare a anticorpilor.

Trombocitopenia este tipică pentru APS. De obicei, numărul de trombocite variază între 70 și 100 x 109 / L și nu necesită tratament special. Dezvoltarea complicațiilor hemoragice este rară și este de obicei asociată cu un defect concomitent de factori de coagulare specifici, patologie renală sau supradozaj de anticoagulante. Se observă adesea anemia hemolitică Coombs-pozitivă (10%), sindromul Evans (o combinație de trombocitopenie și anemie hemolitică) este mai puțin frecvent.

Criterii de diagnostic

Natura multiplă a simptomelor și necesitatea testelor speciale de laborator de confirmare fac dificilă în unele cazuri diagnosticul de APS. În acest sens, în 1999 au fost propuse criterii de clasificare preliminară, conform cărora diagnosticul de APS este considerat fiabil cu o combinație de cel puțin un simptom clinic și un laborator.

  • Tromboză vasculară: unul sau mai multe episoade de tromboză (arterială, venoasă, tromboză a vaselor mici). Tromboza trebuie confirmată folosind metode instrumentale sau morfologic (morfologie - fără inflamații semnificative ale peretelui vascular).
  • Patologia sarcinii poate avea una dintre cele trei opțiuni:

- unul sau mai multe cazuri de deces intrauterin al unui făt morfologic normal după 10 săptămâni de sarcină;

- unul sau mai multe episoade de naștere prematură a unui făt morfologic normal până la 34 de săptămâni de sarcină din cauza preeclampsiei severe, sau eclampsiei sau insuficienței placentare severe;

- trei sau mai multe cazuri consecutive de avort spontan până la 10 săptămâni de sarcină (cu excepția defectelor anatomice ale uterului, tulburări hormonale, tulburări cromozomiale materne și paterne).

  • IgL seric pozitiv sau IgM akl în titruri medii și mari, determinate cel puțin de două ori, cu un interval de cel puțin 6 săptămâni, folosind un test imunosorbent legat de enzimă standardizat;
  • anticoagulant lupus pozitiv detectat în plasmă, cel puțin cu un interval de cel puțin 6 săptămâni, prin metoda standardizată.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al APS se realizează cu o gamă largă de boli care apar cu tulburări vasculare. Trebuie amintit că, cu APS, există un număr foarte mare de manifestări clinice care pot imita diferite boli: endocardită infecțioasă, tumori cardiace, scleroză multiplă, hepatită, nefrită și alte APS, în unele cazuri, combinate cu vasculită sistemică. Se crede că APS ar trebui să fie suspectat în dezvoltarea tulburărilor trombotice (în special multiple, recurente, cu localizare neobișnuită), trombocitopenie, patologie obstetrică la persoanele tinere și de vârstă mijlocie, în absența factorilor de risc pentru aceste afecțiuni patologice. Ar trebui exclusă cu tromboză neexplicată la nou-născuți, în cazuri de necroză cutanată în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte și la pacienții cu timp de tromboplastină parțial activat alungit în timpul unui studiu de screening..

APS a fost descris inițial ca o variantă a lupusului eritematos sistemic (SLE). Cu toate acestea, s-a stabilit curând că APS se poate dezvolta în alte boli reumatice autoimune și non-reumatice (APS secundar). Mai mult, s-a dovedit că relația dintre hiperproducția AFL și tulburările trombotice este mai universală și poate fi observată în absența semnelor clinice și serologice fiabile ale altor boli. Aceasta a servit drept bază pentru introducerea termenului „ASF primar” (PAFS). Se crede că aproximativ jumătate dintre pacienții cu APS suferă de forma primară a bolii. Cu toate acestea, PAFS este o formă nosologică independentă până la sfârșit nu este clară. De remarcat este frecvența ridicată a dezvoltării PAFS în rândul bărbaților (raportul dintre bărbați și femei este de 2: 1), care distinge PAFS de alte boli reumatice autoimune. Anumite manifestări clinice sau combinațiile lor se găsesc la pacienții cu PAFS cu o frecvență inegală, ceea ce se datorează probabil heterogenității sindromului în sine. În prezent, trei grupuri de pacienți cu PAFS se disting în mod condițional:

  • pacienții cu tromboză venoasă profundă idiopatică a piciorului inferior, care este adesea complicat de tromboembolism, în special în sistemul arterei pulmonare, ceea ce duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare;
  • pacienți tineri (până la 45 de ani) cu accidente vasculare idiopatice, atacuri ischemice tranzitorii, mai puțin adesea ocluzia altor artere, inclusiv coronariene; cel mai izbitor exemplu al acestei variante de PAFS este sindromul Sneddon;
  • femei cu patologie obstetrică (avorturi spontane repetate);

Pe parcursul APS, gravitatea și prevalența complicațiilor trombotice cu acesta sunt imprevizibile și, în majoritatea cazurilor, nu se corelează cu o modificare a nivelului de AFL și a activității bolii (cu APS secundar). La unii pacienți, APS se poate manifesta ca o coagulopatie acută, recurentă, adesea în combinație cu vasculopatia, afectând multe organe și sisteme vitale. Aceasta a servit ca bază pentru alocarea așa-numitului „ASF catastrofic” (CAFS). Pentru a determina această afecțiune, au fost propuse denumirile „coagulopatie acută diseminată - vasculopatie” sau „vasculopatie neinflamatoare distructivă”, care subliniază și natura acută, fulminantă a acestei variante de APS. Principalul factor provocator al CAFS este infecția. Mai puțin frecvent, dezvoltarea sa este asociată cu eliminarea anticoagulantelor sau cu aportul anumitor medicamente. CAFS se găsește la aproximativ 1% dintre pacienții cu APS, dar în ciuda tratamentului continuu, în 50% din cazuri este fatal.

Tratamentul cu APS

Prevenirea și tratamentul APS este o problemă complexă. Acest lucru se datorează eterogenității mecanismelor patogenetice, polimorfismului manifestărilor clinice, precum și lipsei parametrilor clinici și de laborator fiabili care pot prezice reapariția tulburărilor trombotice. Nu există standarde internaționale de tratament universal acceptate, iar recomandările propuse se bazează în principal pe rezultatele studiilor deschise ale medicamentelor sau pe o analiză retrospectivă a rezultatelor bolii.

Tratamentul cu glucocorticoizi și medicamente citotoxice cu APS este de obicei ineficient, cu excepția situațiilor în care fezabilitatea numirii lor este dictată de activitatea bolii de bază (de exemplu, SLE).

Managementul pacienților cu APS (ca și în cazul altor trombofilii) se bazează pe numirea de anticoagulante indirecte (warfarină, acenocoumarol) și agenți antiplachetare (în principal doze mici de acid acetilsalicilic - ASA). Acest lucru se datorează în principal faptului că APS se caracterizează printr-un risc ridicat de tromboză recurentă, semnificativ superioară celei de tromboză venoasă idiopatică. Se crede că majoritatea pacienților cu APS cu tromboză necesită terapie anti-plachetă și / sau anticoagulante profilactice pentru o lungă perioadă de timp și, uneori, pe viață. În plus, riscul de tromboze primare și repetate cu AFS ar trebui redus prin influențarea factorilor de risc corectabili, cum ar fi hiperlipidemia (statine: simvastină - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, lypimar; fibrata: - colestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), hipertensiune arterială (inhibitori ACE - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blockers - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend; antagoniști de calciu, norova, antagoniști de calciu) normodipină, lacidipină), hiperhomocisteinemie, stil de viață sedentar, fumat, contraceptive orale etc..

La pacienții cu un nivel ridicat de AFL seric, dar fără semne clinice de APS (inclusiv femeile însărcinate fără patologie obstetrică în istorie) trebuie limitat la numirea de doze mici de ASA (50-100 mg / zi). Cele mai preferate medicamente sunt aspirina cardio, trombo ACC, care prezintă mai multe avantaje (dozare convenabilă și prezența unei membrane rezistente la acțiunea sucului gastric). Această formă vă permite să oferiți nu numai un efect antiplachetar de încredere, dar și să reduceți efectele adverse asupra stomacului.

Pacienții cu semne clinice de AFS (în principal cu tromboză) au nevoie de o terapie anticoagulantă mai agresivă. Tratamentul cu antagoniști ai vitaminei K (warfarină, fenilină, acenocoumarol) este, fără îndoială, o metodă mai eficientă, dar mai puțin sigură (în comparație cu ASA) pentru prevenirea trombozei venoase și arteriale. Utilizarea de antagoniști ai vitaminei K necesită o monitorizare clinică și de laborator atentă. În primul rând, aceasta este asociată cu un risc crescut de sângerare, iar riscul de a dezvolta această complicație datorită gravității sale depășește beneficiile obținute prin prevenirea trombozei. În al doilea rând, la unii pacienți, se observă reapariția trombozei după întreruperea tratamentului anticoagulant (în special în primele 6 luni de la anulare). În al treilea rând, la pacienții cu APS, pot fi observate fluctuații spontane pronunțate ale raportului normalizat internațional (INR), ceea ce complică considerabil utilizarea acestui indicator pentru monitorizarea tratamentului cu warfarină. Cu toate acestea, toate cele de mai sus nu ar trebui să fie un obstacol în desfășurarea terapiei anticoagulante active la acei pacienți pentru care este de o importanță vitală (tabelul 2).

Regimul de tratament cu warfarină constă în prescrierea unei doze de saturație (5-10 mg de medicament pe zi) pentru primele două zile, și apoi în selectarea dozei optime pentru a menține INR țintă. Este recomandabil să luați întreaga doză dimineața, înainte de a determina INR. La vârstnici, pentru a atinge același nivel de anticoagulare, trebuie utilizate doze mai mici de warfarină decât la tineri. Trebuie avut în vedere faptul că warfarina interacționează cu o serie de medicamente care, atunci când sunt utilizate împreună, ambele reduc (barbiturice, estrogeni, antiacide, medicamente antifungice și anti-tuberculoză) și îmbunătățesc efectul anticoagulant (antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice, propranolol, ranitidină etc..). Câteva recomandări ar trebui să fie făcute cu privire la dietă, deoarece alimentele bogate în vitamina K (ficat, ceai verde, legume cu frunze precum broccoli, spanac, varză de Bruxelles și varză, napi, salată) contribuie la dezvoltarea rezistenței la warfarină. Alcoolul exclus în timpul terapiei cu warfarină.

Cu eficiența insuficientă a monoterapiei warfarinei, este posibilă efectuarea terapiei combinate cu anticoagulante indirecte și doze mici de ASA (și / sau dipyridamol). Un astfel de tratament este cel mai justificat la tinerii fără factori de risc pentru sângerare.

În caz de anticoagulare excesivă (INR> 4) în absența sângerării, se recomandă întreruperea temporară a warfarinei până când INR revine la nivelul țintei. În cazul hipocoagulării, însoțită de sângerare, nu este suficient să se prescrie doar vitamina K (din cauza debutului întârziat la acțiune - 12-24 ore după administrare); se recomandă plasmă proaspăt înghețată sau (de preferință) un concentrat de protrombină complexă.

Preparatele de aminochinolină (hidroxicloroquina - plaquenil, cloroquina - delagil) pot asigura profilaxia destul de eficientă a trombozei (cel puțin cu APS secundar împotriva SLE). Alături de efectul antiinflamator, hidroxiclorochina are un anumit antitrombotic (inhibă agregarea trombocitară și adeziunea, reduce dimensiunea trombului) și efectele de scădere a lipidelor.

Locul central în tratamentul complicațiilor trombotice acute cu APS este ocupat de anticoagulante directe - heparină și în special preparate cu heparină cu greutate moleculară mică (fraksiparină, clexan). Tactica aplicării lor nu diferă de cele acceptate în general.

CAFS utilizează întregul arsenal de metode de terapie intensivă și antiinflamatoare utilizate în afecțiuni critice la pacienții cu boli reumatice. Eficacitatea tratamentului depinde într-o anumită măsură de capacitatea de a elimina factorii care provoacă dezvoltarea lui (infecție, activitate a bolii de bază). Numirea unor doze mari de glucocorticoizi în CAFS nu are ca scop tratarea tulburărilor trombotice, ci este determinată de necesitatea de a trata un sindrom de răspuns inflamator sistemic (necroză comună, sindrom de detresă pentru adulți, insuficiență suprarenală etc.). Terapia pulsului se realizează, de regulă, conform regimului standard (1000 mg de metilprednisolonă intravenos pe zi timp de 3-5 zile), urmată de administrarea de glucocorticoizi (prednison, metilprednisolon) oral (1-2 mg / kg / zi). Imunoglobulina intravenoasă se administrează în doză de 0,4 g / kg timp de 4-5 zile (este deosebit de eficientă pentru trombocitopenie).

CAFS este singura indicație absolută pentru sesiunile de plasmafereză, care ar trebui să fie combinate cu terapia anticoagulantă intensivă maximă, utilizarea plasmei proaspăt înghețate și a terapiei pulsului cu glucocorticoizi și citostatice. Ciclofosfamida (citoxan, endoxan) (0,5-1 g / zi) este indicată pentru dezvoltarea CAFS pe fundalul exacerbării LES și pentru prevenirea „sindromului de revenire” după plasmafereză. Utilizarea prostaciclinei este justificată (5 ng / kg / min timp de 7 zile), cu toate acestea, datorită posibilității de a dezvolta tromboză „de revenire”, tratamentul trebuie efectuat cu precauție.

Numirea glucocorticoizilor la femeile cu patologie obstetrică nu este prezentată în prezent, din cauza lipsei de date privind beneficiile acestui tip de terapie și din cauza frecvenței mari a efectelor secundare la mamă (sindromul Cushing, diabet, hipertensiune arterială) și fătului. Utilizarea glucocorticoizilor este justificată doar cu APS secundare pe fondul SLE, deoarece are ca scop tratarea bolii de bază. Utilizarea de anticoagulante indirecte în timpul sarcinii este, în principiu, contraindicată datorită efectului teratogen.

Standardul pentru prevenirea pierderilor fetale recidivante este doza mică de ASA, care se recomandă să fie luate înainte, în timpul sarcinii și după nașterea copilului (cel puțin 6 luni). În timpul sarcinii, doze mici de ASA sunt de dorit să fie combinate cu preparate cu heparină cu greutate moleculară mică. În timpul administrării prin cezariană, administrarea de heparine cu greutate moleculară mică este anulată în 2-3 zile și este reluată în perioada postpartum cu trecerea ulterioară la administrarea de anticoagulante indirecte. Terapia cu heparină pe termen lung la femeile însărcinate poate duce la dezvoltarea osteoporozei, prin urmare, pentru a reduce pierderea osoasă, trebuie recomandat carbonatul de calciu (1500 mg) în combinație cu vitamina D. Trebuie avut în vedere faptul că tratamentul cu heparină cu greutate moleculară mică provoacă osteoporoză mai rar. Una dintre restricțiile de utilizare a heparinelor cu greutate moleculară mică este riscul de a dezvolta un hematom epidural, prin urmare, dacă există probabilitatea de naștere prematură, tratamentul cu heparine cu greutate moleculară mică este oprit în cel mult 36 de săptămâni de sarcină. Utilizarea imunoglobulinei intravenoase (0,4 g / kg timp de 5 zile în fiecare lună) nu are avantaje față de tratamentul standard cu ASA și heparină și este indicată numai dacă terapia standard este ineficientă.

Trombocitopenie moderată la pacienții cu APS nu necesită tratament special. În APS secundar, trombocitopenia este bine controlată de glucocorticoizi, medicamente cu aminochinolină și, în unele cazuri, doze mici de ASA. Tactica pentru tratamentul trombocitopeniei rezistente, care amenință sângerarea, include utilizarea glucocorticoizilor în doze mari și imunoglobulină intravenoasă. Dacă dozele mari de glucocorticoizi sunt ineficiente, splenectomia este metoda aleasă.

În ultimii ani, s-au dezvoltat intens noi agenți antitrombotici, care includ heparinoizi (tratament hepatoid, Emeran, sulodexid - duet Wessel), inhibitori ai receptorilor trombocitari (ticlopidină, tagren, ticlopidină-ratiopharm, clopidogrel, plavix) și alte medicamente. Datele clinice preliminare indică promisiunea indubitabilă a acestor medicamente.

Toți pacienții cu APS ar trebui să fie urmăriți pe termen lung, a căror sarcină principală este de a evalua riscul reapariției trombozei și prevenirea acestora. Este necesară controlarea activității bolii de bază (cu APS secundar), depistarea și tratarea în timp util a patologiei concomitente, inclusiv complicații infecțioase, precum și impactul asupra factorilor de risc corectabili pentru tromboză. Trombozele arteriale, o incidență ridicată a complicațiilor trombotice și trombocitopenie s-au dovedit a fi factori prognostic nefavorabili pentru mortalitatea în SAP și prezența anticoagulantului lupus din markeri de laborator. Pe parcursul APS, gravitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile; regimurile universale de terapie, din păcate, sunt absente. Faptele de mai sus, precum și simptomatologia cu mai multe organe necesită unificarea medicilor de diferite specialități pentru a rezolva problemele asociate cu gestionarea acestei categorii de pacienți.

N. G. Klyukvina, candidat la științe medicale, profesor asociat
MMA ei. I.M.Sechenova, Moscova

Sindromul antifosfolipidic: descrierea bolii, tratamentul

Descrierea sindromului antifosfolipidic al bolii

Sindromul antifosfolipidic este un proces patologic care face parte din categoria bolilor reumatologice. Starea este exprimată într-o coagulabilitate crescută a sângelui și duce la formarea de cheaguri de sânge în vase, artere.

Sindromul antifosfolipid duce la formarea cheagurilor de sânge

În prezența acestei patologii, apare o formare crescută de anticorpi antifoslipidnici (AFLA). Într-un corp sănătos, formarea unor astfel de anticorpi este observată în 1-12% din cazuri. Rata de detectare crește odată cu vârsta.

Anticorpii antifosfolipidici au un efect negativ asupra celulelor endoteliale, care sunt responsabile de prevenirea formării trombozei. În acest caz, o scădere a nivelului de substanțe umorale responsabile de rata de coagulare a sângelui.

Dezvoltarea bolii este cel mai adesea observată la femeile la o vârstă fragedă de la 20 la 40 de ani. Cu toate acestea, atât bărbații, cât și copiii, inclusiv nou-născuții, sunt afectați.

Clasificare: tipuri APS

Boala este împărțită în specii în funcție de etiologie și patogeneză..

  1. Primar. Se formează în timpul dezvoltării oricăror boli interne.
  2. Secundar. Cauza dezvoltării este o altă tulburare autoimună..
  3. Catastrofică. Se caracterizează printr-o leziune extinsă a trombozei organelor interne.
  4. AFLA negativ. Cu această formă, este imposibil să se determine prezența markerilor prin teste de laborator..

Datele clinice privind statisticile dezvoltării bolii sunt absente din cauza informațiilor insuficiente privind natura originii patologiei.

Motivele dezvoltării APS

Motivele dezvoltării APS nu sunt cunoscute în prezent. Printre principalii factori se distinge o predispoziție genetică sau ereditară. Formarea crescută de anticorpi antifosfolipidici poate apărea pe fundalul altor procese patologice interne.

  • boli virale și bacteriene - hepatită, boli cu transmitere sexuală, malarie, mononucleoză;
  • tulburări autoimune - lupus eritematos sistemic;
  • neoplasme maligne;
  • purpura trombocitopenică;
  • artrita reumatoida;
  • diverse forme de microangiopatie;
  • Sindromul Sjogren.

Există cazuri cunoscute de dezvoltare a sindromului în timp ce luați anumite grupuri de medicamente: substanțe psihotrope, contraceptive steroizi, hidralazină.

Semne ale bolii

Sindromul antifosfolipid cauzează daune mari vaselor de sânge, arterelor, venelor, împotriva cărora simptomele sunt de o mare varietate și se manifestă sub formă de tulburări diverse. În majoritatea cazurilor, sunt afectate venele profunde ale extremităților inferioare, venele hepatice și arterele retiniene.

  • hemoragii locale care arată ca vasculita;
  • formarea hematomelor subcutanate, sclerodermiei sistemice;
  • vânătăi în zona patului unghiilor;
  • necroza pielii distale la extremitățile inferioare;
  • formarea ulcerelor care nu se vindecă;
  • eritemul extremităților inferioare și superioare;
  • noduri subcutanate.

Din vasele extremităților inferioare se observă diverse tulburări ischemice: tulburări de trofism muscular, extremități reci. În unele cazuri, se formează gangrena. Starea este însoțită de senzații dureroase, umflături, febră sau frisoane. Trombofilia apare.

Vasele mari la locul formării unui cheag de sânge:

  • diferențele de nivel de presiune asupra extremităților superioare și inferioare;
  • cianoză și umflături în vena cava superioară;
  • extinderea venelor la nivelul gâtului, feței;
  • formarea semințelor nasului;
  • sângerare în esofag, bronhiile;
  • durere la inghinal, extremități inferioare, umflare.

Semnele tulburărilor din sistemul scheletului sunt leziunile necrotice ale țesutului osos în zona formării unui cheag de sânge. Afecțiunea este însoțită de durere și trofism afectat al țesuturilor adiacente, se observă dificultăți în mobilitate. În acest caz, dezvoltarea osteoporozei, care nu este asociată cu aportul de medicamente hormonale. Procesul este însoțit de dureri severe..

Semne ale sindromului antifosfolipidic din partea organelor vederii:

  • dezvoltarea atrofiei în nervul optic;
  • cheaguri de sânge în vene și artere localizate în retină;
  • proces de hemoragie;
  • tulburări exudative - formarea lichidului inflamator.

Starea deprimă funcția vizuală și poate provoca pierderea parțială sau completă a vederii..

  • infarct de organ - însoțit de durere severă și excreție de urină cu impurități sângeroase;
  • formarea trombozei în artera renală - apare brusc, însoțită de tulburări dispeptice și durere;
  • microangiopatie - o afecțiune poate provoca ulterior insuficiență renală.

În afecțiunile renale, regiunea suprarenală este afectată negativ. Situația poate fi complicată și poate duce la diferite hemoragii și infarct suprarenal.

Încălcări ale sistemului nervos central:

  • dezvoltarea bolii ischemice, accident vascular cerebral;
  • stare generală de rău, amețeli;
  • paralizie musculara;
  • dureri de cap, migrenă;
  • probleme mentale.

Formarea cheagurilor de sânge în sistemul cardiovascular poate duce la o afecțiune pre-infarct, accident vascular cerebral sau atac de cord. Deteriorarea arterelor hepatice este complicată de un atac de cord sau de dezvoltarea sindromului Budd - Chiari.

APS are, de asemenea, un efect negativ asupra sarcinii și nașterii.

Diagnostic APS

Pentru a prescrie terapia, este necesar să se efectueze măsuri de diagnostic. Motivele examinării pot fi încălcări și factori suplimentari care cresc riscurile patologiei.

Sindromul antifosfolipidic (APS) este diagnosticat printr-un test de sânge

Trombozele venoase și arteriale, prezența ulcerelor trofice, precum și o concentrație scăzută a trombocitelor în sânge, pot servi drept motive pentru suspiciunea dezvoltării sindromului antifosfolipidic. Dacă există mai multe simptome, un diagnostic se face simultan cu studii clinice suplimentare..

Pentru a confirma patologia, este prescris un studiu AFS - diagnosticarea sângelui pentru a determina anticorpi împotriva fosfolipidelor (AFLA).

  • prezența anticorpilor împotriva cardiolipinei;
  • anticorpi la ADN;
  • un studiu pentru a determina simptomele reumatoide;
  • anticoagulant al lupusului eritematos;
  • anticorpi ai globulelor rosii;
  • Reacția lui Wasserman.

Determinarea reacțiilor permite cu o precizie ridicată să se determine dezvoltarea bolii.

Tratamentul sindromului antifosfolipidic

În timpul tratamentului, se ține cont de forma și natura bolii bolii. Regimul de tratament este dezvoltat de medicul curant. Agenții antiplachetare și anticoagulantele pot fi prescrise ca agenți. Cu AFS, format pe fondul apariției lupusului eritematos, medicamentele aparținând grupului de medicamente glucocorticosteroizi sunt prescrise.

În plus, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt utilizate pentru a elimina reacțiile inflamatorii. În timpul sarcinii și numai sub supraveghere medicală, se utilizează injecții intravenoase de imunoglobulină..

Medicamente foarte recomandate aparținând grupului de inhibitori ai apoptozei, peptidelor pe bază de anticoagulante, citokine.

Terapia complexă include, de asemenea, diverși antioxidanți, vitamine B, medicamente aminochinolină. În plus, poate fi prescrisă o metodă instrumentală de tratament, plasmafereza.

Previziuni și prevenire

Prognosticul tratamentului depinde de forma bolii și de tratamentul la timp al unui specialist. Pentru leziunile secundare, pacienții sunt sfătuiți să monitorizeze în mod constant un reumatolog și să facă teste de sânge sistematice pentru nivelurile de anticorpi.

Factorii adverse pentru dezvoltarea patologiei sunt trombocitopenia, hipertensiunea arterială severă, un conținut crescut de anticorpi împotriva cardiolipinei.

Pentru a evita dezvoltarea recidivelor și a exacerbărilor, se recomandă supunerea în timp util a unor diagnostice preventive și tratarea la timp a bolilor infecțioase și virale..

APS se dezvoltă adesea pe fondul patologiilor interne. Căutarea la timp a ajutorului medical va ajuta la evitarea complicațiilor. Sub rezerva tuturor recomandărilor prescrise, prognosticul tratamentului clinic este favorabil.

Sindromul antifosfolipidic

Sindromul antifosfolipidic (APS) este o boală autoimună dobândită în care sistemul imunitar produce anticorpi (anticorpi antifosfolipidici, AFL) față de fosfolipidele membranelor propriilor celule sau ale anumitor proteine ​​din sânge. În acest caz, există afectări ale sistemului de coagulare a sângelui, patologiei în timpul sarcinii și nașterii, scăderea numărului de trombocite, precum și a unui număr de afecțiuni neurologice, cutanate și cardiovasculare..

Boala aparține grupului trombofil. Aceasta înseamnă că manifestarea sa principală este tromboza recurentă a diferitelor vase.

Pentru prima dată, informațiile despre rolul autoanticorpilor specifici în dezvoltarea tulburărilor sistemului de coagulare, precum și simptomele caracteristice ale bolii, au fost prezentate în 1986 de reumatologul englez G.R. Hughes, iar în 1994 la simpozionul internațional de la Londra, termenul „sindrom Îmbrățișări ".

Prevalența sindromului antifosfolipidic la populație nu a fost complet studiată: anticorpi specifici în sângele persoanelor sănătoase se găsesc conform diferitelor date în 1-14% din cazuri (în medie - în 2-4%), numărul acestora crește odată cu vârsta, în special în prezența bolilor cronice. Cu toate acestea, incidența bolii la tineri (chiar, mai degrabă, la copii și adolescenți) este semnificativ mai mare decât la vârstnici.

Conform ideilor moderne, anticorpii antifosfolipidici sunt un grup eterogen de imunoglobuline care reacționează cu fosfolipide încărcate negativ sau neutru din diverse structuri (de exemplu, anticorpi pentru cardiolipină, anticorpi pentru beta-2-glicoproteină, anticoagulant lupus).

Se observă că femeile se îmbolnăvesc de 5 ori mai des decât bărbații, vârful scade pe vârsta medie (aproximativ 35 de ani).

Sinonime: sindrom Hughes, sindrom fosfolipid, sindrom de anticorp antifosfolipid.

Cauze și factori de risc

Cauzele bolii nu au fost încă stabilite..

Se observă că o creștere tranzitorie a anticorpilor antifosfolipidici apare pe fondul unor infecții virale și bacteriene:

  • hepatita C;
  • infecții cauzate de virusul Epstein-Barr, virusul imunodeficienței umane, citomegalovirus, parvovirus B19, adenovirus, Herpes zoster, rujeolă, rubeolă, rubeolă;
  • lepră;
  • tuberculoza și boli cauzate de alte micobacterii;
  • Salmonella;
  • infecții cu stafilococ și streptococ;
  • Q-febra; si etc.

Nu este posibilă prevenirea dezvoltării bolii la nivelul actual de dezvoltare a medicamentului.

Se știe că la pacienții cu sindrom antifosfolipidic, incidența diferitelor boli autoimune este mai mare decât media în populație. Pe baza acestui fapt, unii cercetători sugerează o predispoziție genetică la boală. Ca dovadă în acest caz, sunt furnizate statistici conform cărora 33% dintre rudele pacienților cu APS au fost purtători de anticorpi antifosfolipidici.

Cel mai adesea, mutații genetice în trei puncte sunt menționate în populațiile europene și americane care pot fi legate de formarea bolii: mutația Leiden (mutația factorului de coagulare V), mutația protrombinei G20210A și defectul genei C677T 5,10-metilen tetrahidrofolat reductazei.

Formele bolii

Se disting următoarele subtipuri de sindrom antifosfolipid:

  • sindromul antifosfolipidic (se dezvoltă pe fondul oricărei boli, mai des autoimune, identificate în 1985);
  • sindromul antifosfolipidic primar (descris în 1988);
  • catastrofal (CAFS, descris în 1992);
  • seronegativ (SNAFS, alocat într-un grup separat în 2000);
  • APS probabil, sau sindrom preantifosfolipidic (descris în 2005).

În 2007, au fost identificate noi soiuri ale sindromului:

  • microangiopatic;
  • catastrofale recurente;
  • cruce-.

În legătură cu alte afecțiuni patologice, sindromul antifosfolipidic este clasificat după cum urmează:

  • primar (este o boală independentă, nu este asociat cu alte patologii);
  • secundar (se dezvoltă pe fondul lupusului eritematos sistemic concomitent sau al altor boli autoimune, sindrom asemănător lupusului, infecții, neoplasme maligne, vasculită, farmacoterapie cu unele medicamente).

Simptome

Tabloul clinic asociat circulației anticorpilor antifosfolipidici în circulația sistemică variază de la transportul asimptomatic al anticorpilor până la manifestările care pot pune viața în pericol. De fapt, orice organ poate fi implicat în tabloul clinic al sindromului antifosfolipidic.

Principalele manifestări ale sindromului antifosfolipid sunt trombozele recurente ale diferitelor vase.

Anticorpii pot afecta negativ procesele de reglementare ale sistemului de coagulare, provocând schimbarea lor patologică. Influența AFL asupra principalelor etape ale dezvoltării fetale a fost, de asemenea, stabilită: dificultate în implantarea (fixarea) unui ou fecundat în cavitatea uterină, anomalii în sistemul fluxului sanguin placentar, dezvoltarea insuficienței placentare.

Principalele afecțiuni a căror apariție poate indica prezența sindromului antifosfolipid:

  • tromboză recurentă (în special venele profunde ale extremităților și arterelor inferioare ale creierului, inimii);
  • embolie pulmonară repetată;
  • tulburări ischemice tranzitorii ale circulației cerebrale;
  • accident vascular cerebral;
  • episindrome;
  • hiperkinezie coreiformă;
  • neurită multiplă;
  • migrenă;
  • mielită transversă;
  • pierdere auditivă senzorială;
  • pierderea tranzitorie a vederii;
  • parestezie (senzație de amorțeală, furnici târâtoare);
  • slabiciune musculara;
  • amețeli, dureri de cap (chiar insuportabile);
  • încălcări ale proprietății intelectuale;
  • infarct miocardic;
  • deteriorarea aparatului valvular al inimii;
  • cardiomiopatie cronică ischemică;
  • tromboză intracardică;
  • hipertensiune arterială și pulmonară;
  • atacuri de cord ale ficatului, splinei, intestinelor sau vezicii biliare;
  • pancreatită
  • ascita;
  • infarct renal;
  • insuficiență renală acută;
  • proteinurie, hematurie;
  • sindrom nefrotic;
  • afectarea pielii (reticulul ochiurilor de plasă - apare la mai mult de 20% dintre pacienți, ulcerații post-tromboflebite, gangrenă a degetelor și a degetelor de la picioare, hemoragii multiple cu intensitate variabilă, sindromul degetelor violete);
  • patologie obstetrică, frecvența apariției - 80% (pierdere fetală, mai des în al doilea și al treilea trimestru, gestoză târzie, preeclampsie și eclampsie, retard de creștere intrauterină, naștere prematură);
  • trombocitopenie de la 50 la 100 x 10 9 / l.

Diagnostice

Datorită gamei largi de simptome diverse pe care o boală se poate manifesta, diagnosticul este adesea dificil.

Pentru a îmbunătăți acuratețea diagnosticului sindromului antifosfolipidic, în 1999 au fost formulate criterii de clasificare, conform cărora diagnosticul este considerat confirmat prin combinarea (cel puțin) unui semn clinic și un laborator.

S-a remarcat faptul că femeile suferă de sindromul antifosfolipid de 5 ori mai des decât bărbații, vârful scade pe vârsta medie (aproximativ 35 de ani).

Criteriile clinice (bazate pe anamneză) sunt tromboza vasculară (unul sau mai multe episoade de tromboză vasculară de orice calibru în orice țesuturi sau organe, iar tromboza trebuie confirmată prin instrumental sau morfologic) și patologia sarcinii (una dintre opțiunile enumerate sau o combinație a acestora):

  • unul sau mai multe cazuri de moarte intrauterină a unui făt normal după a zecea săptămână de sarcină;
  • unul sau mai multe cazuri de naștere prematură a unui făt normal până la 34 de săptămâni de sarcină din cauza preeclampsiei severe, sau eclampsiei sau insuficienței placentare severe;
  • trei sau mai multe cazuri consecutive de avort spontan al unei sarcini normale (în absența unor defecte anatomice, tulburări hormonale și patologie cromozomială de către orice părinte) până la a zecea săptămână de gestație.
  • anticorpi împotriva cardiolipinei a izotipului IgG sau IgM detectat în ser la concentrații medii sau mari de cel puțin 2 ori cel puțin 12 săptămâni mai târziu de testul imunosorbent standard legat de enzimă (ELISA);
  • anticorpi împotriva beta-2-glicoproteinei-1 IgG și (sau) izotip IgM detectate în ser la concentrații medii sau mari de cel puțin 2 ori cel puțin 12 săptămâni după metoda standardizată (ELISA);
  • anticoagulant cu lupus plasmatic în două sau mai multe cazuri cu un interval de cel puțin 12 săptămâni, determinat conform recomandărilor internaționale.

Sindromul antifosfolipidic este considerat confirmat în prezența unui singur criteriu clinic și de laborator. Boala este exclusă dacă anticorpii antifosfolipidici fără manifestări clinice sau manifestări clinice fără AFL sunt depistați mai puțin de 12 săptămâni sau mai mult de 5 ani.

Tratament

Nu există standarde internaționale general acceptate pentru tratarea unei boli; medicamentele imunosupresoare nu au demonstrat eficacitate suficientă.

Farmacoterapia sindromului antifosfolipidic vizează în principal prevenirea trombozei, se aplică:

  • anticoagulante indirecte;
  • agenți antiplachetar;
  • medicamente care scad lipidele;
  • preparate de aminochinolină;
  • medicamente antihipertensive (dacă este necesar).

Posibile complicații și consecințe

Principalul pericol pentru pacienții cu sindrom antifosfolipidic sunt complicațiile trombotice care afectează imprevizibil orice organe, ducând la încălcări acute ale fluxului de sânge de organ.

În plus, pentru femeile în vârstă fertilă, complicații semnificative sunt:

  • avort;
  • retard de creștere intrauterină ca urmare a afectării fluxului sanguin placentar și a hipoxiei cronice;
  • abruptul placentar;
  • preeclampsia, preeclampsia, eclampsia.

Conform diferitelor surse, anticorpii antifosfolipidici din sângele persoanelor sănătoase se găsesc în 1-14% din cazuri (în medie, în 2-4%), numărul acestora crește odată cu vârsta, mai ales în prezența bolilor cronice.

prognoză

Tromboza vaselor arteriale, o frecvență ridicată a complicațiilor trombotice și trombocitopeniei sunt considerate factori prognostic nefavorabili în raport cu mortalitatea în APS și se consideră prezența anticoagulantului de lupus din markeri de laborator. Cursul bolii, gravitatea și prevalența complicațiilor trombotice sunt imprevizibile..

profilaxie

Nu este posibilă prevenirea dezvoltării bolii la nivelul actual de dezvoltare a medicamentului. Cu toate acestea, monitorizarea constantă vă permite să evaluați riscul de complicații trombotice, de multe ori pentru a le preveni și pentru a detecta bolile concomitente în timp util.

Sindromul antifosfolipidic

Sindromul antifosfolipidic, APS sau sindromul de anticorp antifosfolipidic este o boală autoimună în care sângele se poate coagula incontrolabil în orice vase ale corpului uman. Coagulele de sânge care rezultă înfundă venele sau arterele, cauzând o funcționare defectuoasă a sistemelor organismului și, printre altele, încetarea sarcinii.

Supraviețuirea fătului are o importanță deosebită pentru natura umană, deoarece corpul mamei într-o parte semnificativă se adaptează la acesta. Volumul sângelui crește în medie cu 42,5%, funcțiile de imunitate se sting pentru a nu deteriora copilul, crește tensiunea arterială.

Principalele forțe ale corpului au drept scop menținerea unei vieți noi. Prin urmare, o boală autoimună care le redirecționează împotriva organismului gazdă are un rol special și necesită o atenție sporită, studiu și tratament în timp util.

Cum funcționează sindromul antifosfolipid

Datorită ratei ridicate de mortalitate datorată AFS, oamenii de știință au cheltuit mult efort și bani pentru studiul său. Acum nu putem spune cu siguranță de ce corpul pacienților cu sindrom antifosfolipidic se comportă în acest fel, dar cercetările continuă.

Cauzele sindromului antifosfolipidic

În ce moment nu se cunoaște modul în care sindromul antifosfolipidic. Organismul în această stare produce anticorpi pentru propriile celule sau țesuturi, ceea ce are consecințe devastatoare. Munca naturală a imunității se transformă într-o armă formidabilă împotriva ei înșiși.

O persoană poate să nu știe până la sfârșitul vieții că a avut un sindrom de anticorpi antifosfolipidici, dacă nimic nu-l face să funcționeze. Studiile arată: declanșatorul unei manifestări vii poate fi orice intervenție în organism: infecție, chirurgie, control hormonal de naștere, oncologie. Sau cursul unei alte boli autoimune. Conform acestor semne, AFS este împărțit în primar și secundar.

Mai mult, toate tipurile de APS au alte simptome decât trombotice: deficiență de plachete în sânge și anemie.

Mecanismul sindromului de anticorp antifosfolipid

Cu sindromul antifosfolipid, se găsesc proteine ​​care afectează celulele mucoasei vaselor de sânge și membrana exterioară a celulelor sanguine. În același timp, pereții venelor și arterelor se îngroașă, iar cheagurile, blocând fluxul de sânge, opresc fluxul de nutrienți necesari către organe, cresc presiunea; duce la ischemie, accident vascular cerebral, gândire și memorie afectată, avorturi și naștere prematură.

Orice sistem al corpului poate suferi, dar consecințele cele mai frecvente sunt tromboza venelor profunde ale extremităților inferioare, tulburări neurologice și patologii obstetrice. În general, testarea anticorpilor este recomandată după mai multe avorturi repetate în stadii incipiente sau tromboză repetată..

Prevalența sindromului de anticorpi antifosfolipidici

Chiar și femeile care sunt complet sănătoase după parametrii clinici și de laborator pot avea această boală fără manifestări. Oportunitatea de a afla despre boală le apare numai după ce a pus un diagnostic extrem de neplăcut al „avortului obișnuit” sau detectarea cheagurilor de sânge. În acest caz, boala este selectivă: de regulă, în interiorul unui organism, sunt afectate vene sau artere, dar nu toate vasele simultan.

Un nivel scăzut de anticorpi este detectat destul de des în comparație cu unul ridicat, care implică un diagnostic: pentru 20-50 de fixări ale anticorpilor antifosfolipidici, doar 5 necesită o atenție deosebită a medicilor. În același timp, bărbații se confruntă cu această problemă mult mai rar - doar 1 caz din 6. Și 85% din incidența totală este în rândul femeilor cu vârste cuprinse între 15 și 50 de ani.

Trei tipuri de sindrom antifosfolipid

Sindromul antifosfolipidic primar

APS primar este o boală independentă, în 70% din cazuri din cauza defecțiunilor din tabloul genetic al purtătorului. Nu este o consecință a altor tulburări autoimune și este învecinată cu ele în organism. Factor de risc - marker genetic HLA-DR7.

În același timp, ameliorarea simptomelor și a complicațiilor sindromului ca atare în APS primar este mai ușoară decât în ​​secundar, deoarece nu este complicată de cursul unei alte boli..

Sindromul antifosfolipidic secundar

APS secundar este însoțitor și complicația unei alte boli. De regulă, este, de asemenea, autoimună și cel mai adesea - lupus eritematos sistemic. Dar este posibilă, de asemenea, diagnosticarea infecțiilor, diabetului și tumorilor maligne. Anterior, era foarte periculos, dar acum se oprește la 90% și trece adesea în remisiune..

În combinație cu lupus, al cărui tratament complet nu a fost găsit, prioritatea este să scapi de purtătorul de simptome. Tratamentul bolilor autoimune este similar și deseori se suprapune, ceea ce permite terapia simultană.

Pe lângă lupusul eritematos sistemic și alte boli tipice APS secundare, există și motive genetice pentru dezvoltarea sa - markeri HLA-B8, HLA-DR2 și DR3-HLA.

Sindromul antifosfolipid catastrofic

APS catastrofic este o formă de dezvoltare rapidă a sindromului de anticorp antifosfolipidic, care pune viața în pericol pentru purtător. Apărând brusc, anticorpii antifosfolipidici fac ca sângele să se coaguleze în mai multe organe simultan și acest lucru provoacă o insuficiență corespunzătoare a funcțiilor corpului. Lipsa tratamentului la timp al AFS catastrofale duce la deces în 50% din cazuri.

Cum este diagnosticul

Diagnosticul de „sindrom antifosfolipidic” este stabilit în cazul fixării oricărui două semne.

Criterii clinice

Clinicile sunt considerate cele mai frecvente complicații ale sindromului antifosfolipidic:

Detectarea cheagurilor de sânge în vase de orice calibru: artere, vene, vase mici și organe.

  • Moartea fetală a fost înregistrată la 10 săptămâni de gestație. În condițiile dezvoltării normale și a absenței altor factori care ar putea duce la moarte;
  • Nașterea prematură, înregistrată înainte de 34 de săptămâni de sarcină. Cauza poate fi eclampsia, cazuri severe de preeclampsie sau o disfuncție a placentei - insuficiență fetoplacentală;
  • Mai mult de două avorturi consecutive, până la 10 săptămâni de sarcină, nu sunt cauzate de anomalii hormonale sau anatomice în corpul mamei.

Criterii de laborator

Criteriile de laborator sunt depistarea folosind teste adecvate de anticorpi antifosfolipidici din grupul corespunzător:

  1. Determinarea nivelurilor ridicate de anticorpi anticardiolipinici pe baza imunoglobulinelor G și M în ser sau plasmă.
  2. Detectarea unui anticoagulant lupus - o imunoglobulină în plasma sanguină, contrar numelui, care nu are nicio legătură cu lupusul.
  3. Prezența în plasmă sau serul anticorpilor la 2 glicoproteine ​​I imunoglobuline G sau M.

Toate criteriile de laborator trebuie identificate în 12 săptămâni cu cel puțin două teste consecutive..

Conform rezultatelor analizei, AFS se împarte în încă 4 categorii:

  • I - în prezența unui criteriu de laborator.
  • IIa - în prezența numai a anticorpilor anticardiolipinici.
  • IIb - în prezența doar anticoagulant lupus.
  • IIc - în prezența a numai anticorpi împotriva a 2 glicoproteine ​​I.

Tratamentul sindromului antifosfolipidic

Cauzele sindromului de anticorp antifosfolipid nu sunt încă cunoscute. Dar oamenii de știință o atribuie categoriei de boli autoimune cauzate de genetică. Astfel, un tratament pe deplin este imposibil - în loc de acesta, simptomatic și preventiv.

În primul rând, aceasta este prevenirea trombozei. Este important în acest caz - anticorpii pot începe formarea de cheaguri de sânge în orice moment și chiar pot duce la consecințe dezastruoase pentru purtător. Dar, în același timp, de multe ori tratamentul nu este necesar pentru pacienții cu o formă ușoară de sindrom antifosfolipidic, fără episoade de blocaj vascular și avort spontan..

În sindromul antifosfolipid primar cu titruri ridicate de anticorpi, este prescrisă terapia de menținere pe termen lung, cu doze mici de acid acetilsalicilic, urmată de adăugarea de anticoagulante directe, dacă este necesar.

Terapia APS secundară se concentrează pe ameliorarea bolii de bază. Medicamentele anti-malariene sunt adăugate la doze mici de acid acetilsalicilic pentru a opri procesul de coagulare a sângelui..

Mai mult, pentru pacienții cu tromboză venoasă și arterială, strategia de tratament este diferită. Primele prescriu anticoagulante indirecte, cum ar fi warfarina, în timp ce ultimele necesită un tratament mai strict, până la plasmafereză sau perfuzie plasmatică.

În plus față de medicamente, toți pacienții cu APS trebuie să reducă la minimum riscul de risc vascular. Asigurați-vă că respectați o dietă sănătoasă, mutați-vă mai mult, renunțați la obiceiurile proaste. Este necesară o abordare mai responsabilă a deciziei privind intervenția medicală în organism, precum chirurgia sau luarea de suplimente hormonale, precum și planificarea sarcinii.

Există și alte metode de luptă. Utilizarea de antagoniști ai vitaminei K, trombină directă și inhibitori ai Xa nu este bine înțeleasă, necesită monitorizare frecventă și riguroasă de laborator. Determinarea rețetelor depinde în totalitate de rezultatele testelor de laborator..

Sindromul antifosfolipidic și sarcina

Bolile autoimune nu se combină bine cu sarcina, astfel că tratamentul sindromului antifosfolipid în timpul sarcinii este mult mai dificil. Anticoagulantele indirecte au efect teratogen, adică pătrund placenta în făt, perturbând dezvoltarea acesteia. Iar glucocorticosteroizii folosiți pentru tratarea lupusului eritematos sistemic sunt asociați cu complicații pentru femeia însărcinată.

Anticorpii cu AFS severă pot trece prin bariera placentară și pot forma cheaguri de sânge în canalele placentei sau în interiorul fătului, care a fost considerat sănătos. Din cauza acestei patologii, sarcina cu APS include retardul de creștere intrauterină, moartea fetală și sindromul antifosfolipid neonatal. Acesta este un avort spontan, naștere prematură, subponderale, scor scăzut de Apgar și complicații neuropsihice, păstrând în același timp viața copilului..

Unde trebuie să observați în timpul sarcinii cu sindromul antifosfolipid?

Minimizarea consecințelor și oprirea sindromului antifosfolipid în timpul sarcinii este o sarcină non-banală. Diagnosticul necesită teste specifice pe APS și pe profesioniști reali care vor pune la dispoziție o imagine a examinării și vor determina o strategie pentru pregătirea sarcinii sau pentru conservarea acesteia. Ginecologii-hemostasiologi ai Centrului Medical pentru Femei Taganka se specializează în probleme de infertilitate și avort, dintre care unul este sindromul antifosfolipidic.

Obstetric-ginecolog, hemostasiolog, profesor MD, expert internațional în tulburări de tromboză și coagulare a sângelui