Anevrism aortic

Anevrismul aortic este o expansiune ireversibilă a lumenului unui vas într-o zonă specifică.

Este una dintre cele mai frecvente și periculoase dintre toate bolile aortice. Prognosticul vieții unui pacient este adesea nefavorabil. Rata de incidență este de 10 cazuri la 100.000 de persoane. La bărbați, anevrismul aortic este diagnosticat de 2 până la 4 ori mai des decât la femei. Printre anevrisme aortice toracice, aorta ascendentă este adesea implicată în procesul patologic..

Există, de asemenea, o combinație de anevrism a aortei toracice și abdominale. Această boală nu este susceptibilă tratamentului medical, progresează constant și complicații periculoase grave..

Ce este?

Anevrismul aortic - o expansiune patologică locală a secțiunii arterei principale datorită slăbiciunii pereților acesteia.

Se caracterizează printr-o expansiune ireversibilă a lumenului trunchiului arterial într-o zonă limitată. Raportul dintre anevrisme aortice de localizare diferită este aproximativ următorul: anevrismele aortice abdominale reprezintă 37% din cazuri, aorta ascendentă - 23%, arcul aortic - 19%, aorta toracică descendentă - 19,5%. Astfel, aproximativ 2/3 din întreaga patologie este contabilizată de anevrisme aortice toracice în cardiologie.

Aneurismele aortice toracice sunt adesea combinate cu alte malformații aortice - insuficiență aortică și coarctare aortică.

Localizarea anevrismului aortic

Aneurismele aortice pot provoca o mare varietate de simptome și manifestări. Acest lucru este determinat în mare măsură de localizarea defectului pe vas. Pentru a înțelege mai bine mecanismul prin care apar aceste simptome, trebuie să aveți o idee despre ce este aorta și care este structura ei. Aorta are originea în ventriculul stâng al inimii. De acolo, sângele arterial sub presiune mare intră în vas. Pereții aortei ar trebui să suprime în mod normal pulsarea în timpul expulzării sângelui datorită elasticității pereților. Pierderea acestei elasticități duce la formarea de anevrisme. La diferite niveluri, vasele mai mici pleacă de la aortă - ramurile sale. Dacă defectul surprinde gura acestor ramuri, pacientul poate prezenta o varietate de simptome care sunt uneori dificil de legat de prezența anevrismului.

În cavitatea abdominală, aorta dă următoarele ramuri:

  1. Artere diafragmatice. Acestea sunt vase mici, dintre care un număr poate varia oarecum. Ele hrănesc fibrele musculare inferioare ale diafragmei.
  2. Trunchiul celiac. Acesta este un vas scurt nepereche, care aproape imediat după ieșirea din aortă este împărțit în trei artere mari, îndreptându-se către stomac, ficat și splină.
  3. Artere suprarenale medii. Plecați la dreapta și la stânga la fiecare glandă suprarenală.
  4. Artera mezenterică superioară. Se deplasează înainte din aortă și se împarte în ramuri mai mici care hrănesc diverse părți ale intestinului subțire.
  5. Artere renale. Devergeți și la dreapta și la stânga la rinichi. Sângele intră acolo nu numai pentru a hrăni organul, ci și pentru a-l curăța prin formarea de urină.
  6. Arterele testiculului / ovarului. Du-te la gonade. Numărul acestor nave și locul plecării lor din aortă reprezintă o caracteristică individuală a corpului. De asemenea, afectat de sexul pacientului.
  7. Artera mezenterică inferioară. Împărțit în multe ramuri care se hrănesc în principal cu intestinul gros.

În cavitatea toracică, aorta dă următoarele ramuri:

  1. Artere coronare. Aceste vase cu diametrul mic pleacă imediat după ieșirea aortei din ventriculul stâng și hrănesc mușchiul cardiac propriu-zis.
  2. Butoi de umăr. Nava este ulterior împărțită în artera subclaviană dreaptă și artera carotidă comună dreaptă.
  3. Artera carotidă comună stângă. Se ridică de-a lungul gâtului până la cap și ia parte la nutriția creierului.
  4. Artera subclavie stângă. Participa la nutriția brațului stâng, a umărului și a zonelor adiacente.
  5. Există, de asemenea, o serie de artere mai mici care hrănesc organele mediastinului posterior, mușchii intercostali, diafragma și alte formațiuni anatomice în cavitatea toracică.

Deoarece formarea unui anevrism interferează cu fluxul normal de sânge, orice organe care primesc sânge din ramurile de mai sus pot suferi de această boală. Creierul este cel mai sensibil la hipoxie (lipsa de oxigen), astfel încât anevrismele care afectează trunchiul brachiocefalic și artera carotidă stângă comună, de obicei, dau simptome mai devreme și mai pronunțate.

Astfel, poziția anevrismului asupra aortei determină în mare parte diferitele tulburări care vor deranja pacientul. În absența durerii, un anevrism la nivelul trunchiului celiac, de exemplu, se poate manifesta prin digestie deficitară, deoarece alimentarea cu sânge a stomacului va avea de suferit. De asemenea, localizarea anevrismului determină metoda tratamentului său. Pentru o soluție chirurgicală eficientă și sigură a problemei, medicul trebuie să înțeleagă clar poziția acesteia. În cele mai multe cazuri, atunci când formulează un diagnostic, ramurile aortei sunt un fel de ghid. Un exemplu este anevrismul aortic infrarenal. Numele indică faptul că expansiunea vasului este situată sub locul de descărcare a arterelor renale din aorta abdominală.

În general, cel mai adesea vorbesc despre anevrismul aortei abdominale sau toracice. În ciuda faptului că esența problemei este similară (este extinderea aceluiași vas la diferite niveluri), simptomele, tratamentul și prognosticul pentru aceste boli sunt diferite.

cauze

Un anevrism aortic al inimii poate fi congenital și dobândit. Aneurismele congenitale apar din cauza fătului care are o boală ereditară - sindromul Mafan, displazie fibrotică, boală a țesutului conjunctiv, etc. De asemenea, diverse boli ale unei femei transferate în timpul sarcinii pot duce la formarea unui anevrism aortic la un copil. Prognosticul nu este favorabil, deoarece imediat după naștere, bebelușul va avea nevoie de o intervenție chirurgicală complexă a inimii.

În ceea ce privește anevrismele aortice dobândite ale inimii, cauzele apariției lor pot fi multiple:

  • Leziunea aterosclerotică a peretelui vascular (până la 80% din toate cazurile de anevrism aortic sunt provocate de ateroscleroză). Sub o placă de colesterol care se formează pe aortă, încep să apară procesele degenerative. Acestea slăbesc peretele vasului, care pierde elasticitatea și începe să iasă treptat. Se formează astfel un anevrism.
  • Sifilisul într-un stadiu tardiv al dezvoltării sale. În acest caz, bacteriile patogene intră în peretele aortic cu un flux de sânge și încep să-l distrugă. Acest motiv la momentul dat nu provoacă adesea formarea de anevrism, deoarece sifilisul este diagnosticat și tratat cu succes..
  • Leziuni. Acestea pot fi obținute ca urmare a intervenției chirurgicale asupra inimii, în timpul coronografiei, angioplastiei coronariene și a altor proceduri medicale.
  • Aortita specifică și nespecifică, infecțiile postoperatorii, bolile fungice ale aortei sunt cauze inflamatorii ale formării de anevrism a vasului principal al inimii. Uneori localizarea atipică a micobacteriilor de tuberculoză, salmonella și alte microorganisme patogene duce la formarea acesteia.

În plus, se pot distinge factori care pot declanșa formarea unui anevrism aortic al inimii. În majoritatea cazurilor, acestea sunt asociate cu stilul de viață al unei persoane.

Printre acești factori, putem distinge:

  • Abuz de alcool, fumat.
  • Erori nutriționale (consumul de alimente bogate în colesterol).
  • Vârsta senilă.
  • obezitatea.
  • Prezența bolilor cronice. În primul rând, vorbim despre hipertensiune. Este diagnosticat la 75% dintre pacienții cu anevrism aortic cardiac..

Astfel, putem concluziona că anevrismul nu este o boală independentă. Acest lucru sau acela procesele patologice care apar în organism duc întotdeauna la el. Anevrismul, de fapt, acționează ca o complicație formidabilă a aterosclerozei, hipertensiunii arteriale, traumatismelor etc..

patogeneza

Pe lângă defectele din peretele aortic, factorii mecanici și hemodinamici participă la formarea anevrismului. Aneurismele aortice apar mai des în zonele stresate funcțional, care se confruntă cu stres crescut datorită vitezei mari a fluxului de sânge, abruptului undei pulsului și formei sale. Traumatisme aortice cronice, precum și creșterea activității enzimelor proteolitice determină distrugerea scheletului elastic și modificări degenerative nespecifice în peretele vasului.

Anevrismul aortic format crește progresiv în dimensiuni, deoarece tensiunea de pe pereții săi crește proporțional cu expansiunea diametrului. Fluxul de sânge în sacul anevrismic încetinește și devine turbulent. Doar aproximativ 45% din sângele din volumul localizat în anevrism intră în patul arterial distal. Acest lucru se datorează faptului că, intrând în cavitatea anevrismului, sângele se grăbește de-a lungul pereților, iar fluxul central este restricționat de mecanismul de turbulență și de prezența maselor trombotice în anevrism. Prezența cheagurilor de sânge în cavitatea anevrismului este un factor de risc pentru tromboembolismul ramurilor aortice distale.

Simptome și primele semne

Tabloul clinic al anevrismului este format din simptome provocate de compresia organelor vecine, prin urmare, depinde de localizarea formațiunii patologice.

Semne de anevrism al arcului, secțiuni ascendente și descendente ale aortei:

  • durere persistentă în spatele sternului cu radiații spre spate;
  • lipsa respirației cu dificultăți de respirație, respirație zgomotoasă;
  • bradicardie (cu compresia nervului vag);
  • dificultate la inghitire;
  • posibilă hemoragie pulmonară recurentă non-intensivă;
  • slăbirea sau încetarea completă a pulsului (cu compresia arterei subclaviene);
  • răgușeala vocii (cu compresia nervului recurent);
  • un simptom pozitiv al Oliver - Cardarelli;
  • îngustarea fisurii palpebrale (cu compresia nodurilor cervicale simpatice);
  • apăsarea durerilor în stomac, uneori însoțită de eructare, arsuri la stomac, vărsături.

Simptomele anevrismului aortic abdominal:

  • durere intensă persistentă în regiunile lombare și epigastrice;
  • retenție urinară acută;
  • creșterea simptomatică a tensiunii arteriale;
  • tulburări digestive (greață, vărsături, scădere în greutate);
  • mișcare posibilă a extremităților inferioare;
  • formarea densă pulsantă la nivelul ombilicului sau puțin mai jos și spre stânga.

Conform studiilor, 100% dintre pacienții cu anevrism aortei abdominale au avut un istoric de fumat de peste 25 de ani.

Anevrismul exfoliant se manifestă prin următoarele simptome de debut brusc:

  • dureri ascuțite insuportabile în spatele sternului, în spate sau în regiunea epigastrică, care nu poate fi oprită prin luarea de analgezice (durerea poate scădea și se intensifică, ceea ce indică progresia stratificării, poate fi ondulată în natură, migrând treptat de-a lungul spatelui, de-a lungul coloanei vertebrale);
  • ritmul cardiac crescut;
  • slăbiciune generală.

Anevrismul poate fi asimptomatic și diagnosticat numai în stadiul de stratificare sau ruptură.

Diagnostice

Adesea este detectat un anevrism al aortei inimii - cel mai mare vas - în timpul examinării sau examinării medicale pentru o altă boală. Dacă un cardiolog sugerează prezența anevrismului, atunci pacientul trebuie să fie supus unui diagnostic complet. Metodele instrumentale sunt prioritare, testele de laborator confirmă doar cauza patologiei, de exemplu, ateroscleroza.

  1. Raze x la piept. Cu anevrismul aortei toracice, o radiografie este luată în 3 proiecții cu contrast simultan cu bariul esofagului. Ajută la identificarea hemo- și pneumotoraxului.
  2. Ecocardiografia inimii. Informativ cu anevrismul aortei ascendente. Ajută la luarea în considerare a modificărilor structurilor inimii.
  3. Prezentare generală a radiografiei organelor abdominale. Shot în 2 proiecții. Rezultatele determină prezența sau absența sângerării în cavitatea abdominală, calcifierea peretelui aortic, deformarea corpurilor vertebrale.
  4. Ecografia Doppler a aortei abdominale sau toracice. Folosit pentru evaluarea stării celui mai mare vas și determinarea localizării anevrismului.
  5. Aortografia. Examinarea cu raze X a departamentelor și ramurilor aortei cu contrast. Vă permite să determinați cu exactitate locația, dimensiunea, lungimea, starea anevrismului.
  6. Tomografie computerizată multispirală a aortei abdominale. Soiuri de tomografie computerizată. Confirmă prezența anevrismului, calcifierea, stenoza, tromboza și alte patologii ale aortei abdominale.

În timpul diagnosticului, trebuie avut în vedere faptul că simptomele patologiei pot fi similare cu alte boli ale inimii sau ale tractului digestiv. Prin urmare, trebuie să parcurgeți un set de studii, în funcție de rezultatele cărora și prin manifestările clinice, medicul va stabili un diagnostic precis.

Efecte

Posibile complicații ale anevrismului aortic netratat:

  • formarea unui defect de aortă;
  • insuficiență cardiacă acută (cronică);
  • tromboza sacului anevrismal cu intrarea ulterioară a maselor trombotice în circulația sistemică și tromboza acută a diferitelor organe.

Principala complicație a anevrismelor oricărei localizări este stratificarea acestora cu ruptura ulterioară posibilă (mortalitate - 90%). Atunci când anevrismul se rupe, apare sângerare masivă în sistemul respirator (bronhii, trahee), cavitatea pleurală, sacul cardiac, esofagul, vasele mari de sânge situate în cavitatea toracică, ducând la pierderi acute de sânge, șoc..

Puteți suspecta ruperea anevrismului cu următoarele simptome:

  • durere bruscă de „pumnal” în abdomen, în piept sau în spațiul interscapular;
  • paloare a pielii;
  • gura uscată, setea;
  • sudoare rece, lipicioasă;
  • ameţeală;
  • o scădere rapidă a tensiunii arteriale, până la o absență completă în arterele periferice;
  • tahicardie;
  • dispnee.

Ruperea unui anevrism în cavitatea abdominală în majoritatea cazurilor este însoțită de moartea instantanee a pacientului. Cu o altă localizare a rupturii, din cauza trombozei defectului din peretele aortic, apare adesea o perioadă de stabilizare. Durata sa variază de la câteva ore la câteva săptămâni, dar inevitabil se încheie cu o ruptură repetată a anevrismului și a morții.

Ce trebuie făcut pentru a preveni ruperea aortei?

O boală este mai ușor de prevenit decât de vindecat. Anevrismul aortic este adesea asimptomatic și este detectat din întâmplare la examinările fizice sau când apar complicații. Riscul de ruptură aortică este individual în fiecare caz..

Printre cauzele rupturii de aortă pot fi identificate:

  • o creștere semnificativă a tensiunii arteriale;
  • sarcina și nașterea;
  • supraexcitatie psihoemoțională;
  • efort fizic greu.

Examinările preventive medicale trebuie administrate anual, indiferent de starea de sănătate. Consultația cardiologului și examinările instrumentale sunt deosebit de importante pentru pacienții cu risc (cu hipertensiune arterială, ateroscleroză, împovărată de ereditate).

Pacienții diagnosticați cu anevrism aortic trebuie să fie examinați amănunțit. Medicul trebuie să determine cu exactitate tipul de anevrism, locația și dimensiunea acestuia, apoi să selecteze tratamentul. Riscul de ruptură aortică depinde nu numai de mărimea anevrismului, ci și de bolile concomitente și de stilul de viață al pacientului. În prezența unui anevrism, tratamentul chirurgical este cea mai bună prevenire a rupturii de aortă. Medicul dumneavoastră vă poate sugera o intervenție chirurgicală mai blândă, cum ar fi stentarea aortică și chirurgia hibridă..

Pentru a preveni ruperea aortei, trebuie:

  • observat de un cardiolog;
  • supune periodic examinări instrumentale (ecocardiografie, RMN, ecografie);
  • menține greutatea normală;
  • menține tensiunea arterială în limite normale;
  • elimina factorii de ateroscleroza (colesterolul crescut, fumatul, stilul de viata sedentar);
  • tratament chirurgical (în special pacienții cu boli genetice ale aortei);
  • evitați eforturile fizice grele (ridicarea în greutate, deplasarea aerului, vizitarea băii, practicarea sportului).

Cum să tratezi?

Dacă se face un diagnostic de anevrism, dar progresia acestuia nu este respectată, medicii adoptă o tactică conservatoare:

  • observarea mai atentă a chirurgului vascular și a cardiologului - monitorizarea stării generale, a tensiunii arteriale, a pulsului, electrocardiografiei repetate și a altor metode mai informative, pentru a urmări evoluția posibilă a anevrismului și a observa în timp condițiile preliminare pentru complicațiile anevrismului;
  • terapie antihipertensivă - pentru a reduce tensiunea arterială pe peretele subțiat al anevrismului;
  • tratament anticoagulant - pentru a preveni formarea de cheaguri de sânge și posibila tromboembolizare ulterioară a vaselor medii și mici;
  • scăderea colesterolului din sânge (folosind atât terapia medicamentoasă, cât și dieta).

În astfel de cazuri se apelează la chirurgie:

  • anevrisme mari ca mărime (cel puțin 4 cm în diametru) sau cu o creștere rapidă a dimensiunii (cu jumătate de centimetru în șase luni);
  • complicații care amenință viața pacientului - ruperea anevrismului și altele;
  • complicații care, deși nu sunt critice din punct de vedere al unui rezultat fatal, dar scad dramatic calitatea vieții pacientului - de exemplu, presiunea asupra organelor și țesuturilor din apropiere, ceea ce provoacă durere, respirație, vărsături, burping și simptome similare.

Tratamentul chirurgical constă în excizia porțiunii „macinate” a peretelui aortic care a format anevrismul și suturarea deschiderii. În cazul unor defecte mari după rezecția unui anevrism mare, trebuie efectuate proteze aortice - în caz contrar, suturarea găurii poate duce la strângerea țesuturilor și inconsistența suturilor (tăierea firului) sau, în cel mai bun caz, la îngustarea secțiunii de aortă operată, ceea ce va afecta negativ fluxul de sânge în acest loc..

Prognoza pentru viata

În absența tratamentului la timp și apariția unor complicații severe ale anevrismului aortic, prognosticul este slab. Un rezultat letal poate apărea ca urmare a decompensării activității cardiace datorită dezvoltării unor defecte ale valvei aortice în timpul anevrismului aortei ascendente, tamponadei cardiace datorate descoperirii anevrismului în cavitatea pericardică, pierderea masivă de sânge ca urmare a descoperirii anevrismului în organele goale și a cavității pleurale sau abdominale..

Cu toate acestea, succesele obținute în prezent în tratamentul chirurgical al anevrismelor aortice permit, în cazul unei intervenții chirurgicale în timp util și adecvate, să salveze viața majorității pacienților. Cu o operație planificată, rata mortalității este de 0-5%, iar în cazul rupturii anevrismului, chiar și în cazul intervențiilor chirurgicale de urgență este de 50-80%. Supraviețuirea de cinci ani în rândul pacienților operați este de 80%, iar în rândul pacienților neoperați - 5-10%.

Anevrismul aortic - Simptome și tratament

Ce este un anevrism aortic? Cauzele, metodele de diagnostic și tratament vor fi discutate în articol de Dr. Gustelev Yuri Alexandrovich, un flebolog cu o experiență de 15 ani.

Definiția bolii. Cauzele bolii

Anevrismul aortic este o expansiune a aortei, a cărui diametru este de 1,5 ori mai mare decât în ​​mod normal.

Aorta este vasul principal al corpului uman, care este un tub gol prin care inima pompează peste 200 de milioane de litri de sânge de-a lungul vieții. Aorta pornește din ventriculul stâng al inimii, coboară pe coloana vertebrală și la nivelul celei de-a patra vertebre lombare se ramifică în arterele iliace comune care hrănesc organele pelvine și membrele inferioare. Diafragma împarte aorta în două părți: aorta toracică și abdominală. În consecință, aceste segmente disting între anevrismele aortice toracice și abdominale [1].

Diametrul aortei se îngustează treptat de la rădăcina sa (început) până la bifurcație (divizarea în arterele iliace). În aorta toracică a persoanelor sănătoase, de obicei nu depășește 4 cm, iar în aorta abdominală - nu mai mult de 3 cm. Diametrul aortei depinde de mai mulți factori (înălțime, greutate, suprafața corpului, tensiunea arterială). Treptat la vârsta adultă, începe să crească, care este asociat cu modificări distrofice în cadrul colagenului vaselor de sânge. Cu toate acestea, există și anevrisme congenitale, inflamatorii și infecțioase [3].

Prevalența anevrismelor aortice în populația generală depinde în mare măsură de vârstă, sex și locație geografică. Motivele formării lor nu sunt încă pe deplin înțelese. Cel mai adesea, boala afectează secțiunea finală (infrarenală) a aortei abdominale. Odată cu creșterea dimensiunii anevrismului, zona leziunii crește, membrana mijlocie a vasului se subțiază și fibrele elastice se pierd. Aceste modificări duc la o extindere progresivă suplimentară a diametrului aortei.

Factorii de risc includ vârsta adultă, sexul masculin, fumatul de tutun, ateroscleroza (în special în arterele coronare și carotide), hipertensiunea, obezitatea, ereditatea [4] [5].

Simptomele anevrismului aortic

Bolile aortice nu pot fi adesea însoțite de manifestări clinice. Acest lucru este valabil în special pentru proeminențele anevrisme de dimensiuni mici și moderate. Când au fost diagnosticați, 75% dintre pacienți nu au reclamații. Cu toate acestea, există o serie de simptome care trebuie abordate, în special în prezența factorilor de risc de mai sus.

În primul rând, este un sindrom de durere. Cu anevrisme aortice, pacienții pot simți o durere vânătăi, ascuțite sau palpitante la nivelul toracelui sau abdomenului. Această durere se poate răspândi spre spate, partea inferioară a spatelui, fese, inghinale sau membre inferioare. Astfel de simptome, în special cu senzație de explozie și pulsare, pot indica o rupere a vasului dilatat, care este o stare de pericol pentru viață, însoțită de șoc.

De asemenea, cu anevrisme mari ale aortei toracice, se observă deseori respirația, tuse și dureri la înghițire. Cu anevrisme mari de aortă abdominală, pacienții descriu durere, disconfort, pulsiuni în abdomen, senzație de suprasaturare după mâncare [1] [2].

Se întâmplă ca pacienții cu anevrisme aortice nediagnosticate să meargă la medic din alt motiv. De exemplu, accidente vasculare cerebrale pot apărea din cauza blocării vaselor cerebrale cu cheaguri de sânge din sacul aortic anevrismic. Sau claudicație intermitentă (durere în picioare la mers), picioare albastre, care este rezultatul blocării arterelor mici ale extremităților inferioare. Cu o creștere rapidă a volumului aortei toracice ascendente, pacientul poate suferi din cauza răgușelii vocii, care apare din cauza compresiei și paraliziei nervului laringian stâng..

De remarcat este faptul că mulți pacienți cu anevrisme aortice toracice au anevrism concomitent al aortei abdominale sau arterelor din alte locații [5].

Patogeneza anevrismului aortic

La nivel microscopic, când anevrisme aortice toracice apar modificări în scheletul învelișului mijlociu (media) vasului, care sunt însoțite de distrugerea fibrelor elastice. În viitor, există o degenerare a componentei musculare netede a peretelui aortic, cu o creștere a modificărilor aterosclerotice și cu apariția modificărilor inflamatorii. Aceasta duce la o extindere a lumenului aortei și la întreruperea fluxului de sânge în ea, care, la rândul său, provoacă o nutriție insuficientă a rinichilor. Rinichii reacționează începând să producă o substanță specială - renină, care crește tensiunea arterială.

Întreruperea valvei aortice cu formarea insuficienței sale se unește treptat: încetează să funcționeze corect și începe să treacă sângele în direcția opusă.

Mai departe, procesul se extinde la alte artere care se extind din aortă (organ coronarian, brahiocefalic, intercostal, organ). În plus, o „pungă” aortică mult mărită este capabilă să comprime organele și țesuturile înconjurătoare. În plus, se pot forma cheaguri de sânge, care pot rupe și intra în creier, intestine și extremități inferioare cu un flux de sânge arterial [1] [7].

Patogeneză similară au anevrisme aortice abdominale. Înfrângerea membranei medii a aortei, adică scheletul său muscular-elastic, datorită modificărilor legate de vârstă și inflamatorii duce la malnutriția peretelui vascular. Un „sac” este format din țesutul cicatricial înlocuitor, în interiorul căruia se pot acumula cheaguri de sânge. Mișcarea sângelui în zona extinsă încetinește și se învârte. Pe măsură ce crește, această „pungă” începe să strângă stomacul, intestinele, rinichii, ureterele, nervii. În cazuri avansate, poate apărea o aderență puternică la aceste organe și țesuturi. Treptat, anevrismul progresează, peretele său decedând - necroză. Drept urmare, aorta nu mai rezistă tensiunii arteriale și izbucnește [1] [2] [3].

Există, de asemenea, așa-numitele anevrisme false. Ele sunt formate dintr-un hematom pulsatoriu ca urmare a afectării traumatice a aortei. Este limitat doar de țesut conjunctiv (fibros) căptușit cu cheaguri de sânge din interior [6] [7]. Destul de des, aceste afecțiuni patologice asociate cu organele grave sunt predispuse la progresie..

Clasificarea și etapele dezvoltării anevrismului aortic

Clasificarea anevrismelor aortice este destul de vastă. Pentru anevrisme ale aortei toracice și abdominale, este diferit [9].

Pentru inceput, anevrisme aortice toracice, adică, localizate în cavitatea toracică, sunt clasificate după localizare.

  1. Anevrisme ale segmentului inițial al aortei (sinusurile Valsalva), care sunt cel mai adesea congenitale.
  2. Anevrisme ale aortei ascendente.
  3. Anevrisme ale arcului aortic.
  4. Anevrisme aortice descendente.
  5. Anevrisme toracoabdominale (toracice-abdominale) care afectează atât aorta toracică, cât și cea abdominală. La rândul lor, acestea sunt împărțite în patru tipuri, în funcție de prevalența procesului patologic [1] [10].

Clasificarea aplică, de asemenea, principiul etiologic bazat pe cauza bolii. Există două tipuri:

  1. Congenitale: malformații ale valvei aortice, coarctarea aortei, sindromul Marfan, Ehlers-Danlos;
  2. Dobândită: ateroscleroză, infecție, cauze posttraumatice (inclusiv după intervenții chirurgicale) hormonale, idiopatice - cu o cauză de neînțeles, cum ar fi medionecroza Erdheim [2] [8].

Clasificarea anevrismelor aortice abdominale este similar în natură și datorită necesității de a determina cea mai bună metodă de tratament chirurgical. Este propus de celebrul chirurg vascular A.V. Pokrovsky și ține cont de cauzele, structura (morfologia), localizarea și cursul clinic al anevrismelor.

După etiologie (motiv):

Conform cursului clinic:

  • necomplicat;
  • complicat (cu un gol);
  • exfoliant [3] [9].

Din perspectiva unui medic, gradarea bolii în funcție de locație și întindere este de cea mai mare importanță. În acest caz, chirurgii disting patru tipuri:

  1. Anevrismul segmentului proximal (aproape de început) al aortei abdominale cu deteriorarea ramurilor viscerale - artere care alimentează organele interne.
  2. Anevrismul segmentului infrarenal (situat sub nivelul arterelor renale care se extinde din aortă) fără a se răspândi în partea finală a aortei (bifurcația sa).
  3. Anevrismul segmentului infrarenal al aortei cu răspândire în regiunea ramificativă la arterele iliace comune.
  4. Deteriorarea totală a aortei abdominale [4] [7].

Complicații ale anevrismului aortic

Cele mai formidabile complicații ale anevrismelor, atât toracice, cât și aortei abdominale, sunt considerate disecție și ruptură aortică. Disecția aortică este divergența membranei medii a arterei principale ca urmare a intrării sângelui din lumenul vasului printr-o ruptură a membranei interioare (intime). Canalul rezultat se numește lumen fals. Cel mai adesea, această complicație este caracteristică pentru aorta toracică. Merită să înțelegem că disecția aortică poate fi observată fără anevrism. Ruptura de aortă în absența tratamentului este însoțită de mortalitate de 100%. Moartea poate apărea instantaneu sau la câteva zile după pauză [1] [3] [6].

Disecția aortică este împărțită în acută (durata până la două săptămâni), subacută (durata până la două luni) și stadiile cronice. În stadiul acut, peretele aortic este cât se poate de fragil, astfel încât rupturile sale sunt cele mai frecvente. În funcție de lungime, se disting patru disecții de aortă, care joacă un rol fundamental în determinarea tacticii de tratament [6].

Simptomele și manifestările clinice ale disecției aortice sunt instantanee: există o creștere accentuată a presiunii, slăbirea pulsiunii, conștiința devine inhibată, privirea este fixată, corpul este acoperit de sudoare rece și lipicioasă. Durerea ascuțită este caracteristică, în funcție de locația căreia se poate suspecta tipul de disecție aortică: poate fi în spatele sternului sau între omoplat și, de asemenea, răspândită în abdomen cu o creștere progresivă a clearance-ului fals. În plus, tabloul clinic al ischemiei acute (lipsa de oxigen) a altor organe: creierul, intestinele, rinichii, extremitățile inferioare [1] [4] [5].

La complicații anevrism aortic abdominal includ, de asemenea, lacrimi și tromboză. Destul de des, ruptura acestor anevrisme este primul simptom al bolii. Principala plângere a pacienților va fi durerea: durere ascuțită în mijlocul abdomenului, adesea pe partea stângă cu răspândirea în partea inferioară a spatelui, inghinală, perineu. O formațiune pulsantă este resimțită în abdomen și se observă o scădere a tensiunii arteriale. Spre deosebire de rupturile anevrismelor aortice toracice, când anevrismul abdominal se rupe, moartea instantanee este mult mai puțin frecventă [7].

Diagnosticul anevrismului aortic

Orice examinare începe cu o examinare fizică. Spre deosebire de anevrisme în regiunea abdominală, prezența acestei patologii în regiunea toracică rareori pot fi determinate în timpul unei examinări obiective. Simptomele sale sunt nespecifice și sunt adesea asociate cu alte boli ale inimii și vaselor de sânge sau complicații. Cel mai adesea, anevrismele aortice toracice sunt detectate în timpul unei examinări fizice de rutină sau a unei alte boli. Prin urmare, metodele instrumentale suplimentare joacă un rol principal în diagnostic..

Radiografia convențională permite adesea pentru prima dată vizualizarea expansiunii caracteristice a umbrei inimii. Ecografia cardiacă este de asemenea utilă - ecocardiografie. Totuși, aceste metode nu sunt suficiente, deoarece nu vă permit să vedeți toate secțiunile necesare ale aortei în piept. Ecocardiografia esofagiană poate rezolva această problemă, dar este de obicei efectuată înainte de operație.

Determină foarte clar diametrul și întinderea anevrismului, precum și prezența cheagurilor de sânge în el permit tomografia computerizată (CT) și imagistica prin rezonanță magnetică (RMN). Scanarea poate fi efectuată cu sau fără contrast. Dar cea mai bună, deși nu este obligatorie, metoda de diagnostic a aortei toracice este aortografia - un examen cu raze X cu introducerea unui agent de contrast direct în rădăcina aortică printr-un cateter format dintr-o venă femurală (sau alta) [1] [4] [10].

Anevrisme aortice abdominale poate fi diagnosticat cu un examen de rutină. Este detectată prin palpare și este o formațiune pulsantă densă în abdomen la aproximativ nivelul ombilicului. După aceasta, pacientul este de obicei indicat pentru ecografia aortei abdominale, deoarece această metodă de examinare are mai multe avantaje: viteza de execuție, siguranță, conținut informațional, reproductibilitate, ceea ce îl face una dintre cele mai bune metode de diagnostic a anevrismelor secțiunii finale a aortei. CT, RMN și aortografie joacă, de asemenea, un rol semnificativ [2] [9].

Tratamentul anevrismului aortic

Tratamentul anevrismelor aortice are ca scop prevenirea ruperii acestuia. Poate fi conservator și chirurgical..

Scopul principal al terapiei conservatoare este reducerea tensiunii arteriale și puterea de contracție cardiacă, precum și corectarea bolilor concomitente, precum boli coronariene, diabet, boli de rinichi etc. [1]

Tehnicile chirurgicale moderne pentru tratamentul anevrismelor aortice sunt împărțite în intervenții chirurgicale endovasculare și tradiționale. Metoda endovasculară este implantarea la distanță a protezelor tubulare speciale (grefe de stent) în interiorul leziunii aortice printr-un cateter introdus în artera femurală. Această metodă de tratament se realizează sub anestezie locală sau regională, este mai puțin traumatică, mai puțin dureroasă și reduce timpul petrecut în spital și, de asemenea, reduce mortalitatea. Din ce în ce mai mult, în practica chirurgiei vasculare în tratamentul anevrismelor aortei toracice și abdominale, se folosesc tehnologii endovasculare minim invazive, deși este încă prea devreme pentru a reduce intervențiile chirurgicale deschise [4].

Operații mari la anevrisme toracice aparțin unuia dintre cele mai dificile din medicină. Acestea sunt efectuate în centre de chirurgie cardiacă specializate pe o inimă oprită în timpul ocolirii cardiopulmonare. Tehnologia operației constă în înlocuirea secțiunii lărgite a aortei cu o proteză tubulară specială, care este cusută în locul sacului anevrismic [5] [10].

Anevrisme aortice abdominale cu un diametru mai mare de 5,5 cm la bărbați și 5,2 cm la femei prezintă un risc ridicat de rupere, prin urmare, acestea necesită consultarea imediată a unui chirurg vascular pentru a determina indicațiile pentru tratamentul chirurgical. Se realizează în secțiile vasculare prin acces prin peretele abdominal anterior (laparotomie) și are ca scop și înlocuirea segmentului afectat de aortă cu o proteză. Unele centre medicale au însușit tratamentul laparoscopic al anevrismelor care nu necesită incizii [4] [7].

Odată cu tratamentul chirurgical al unor astfel de boli grave (ca în cazul altor intervenții medicale și de diagnostic), există probabilitatea de a se complica. De remarcat, de asemenea, că nu toate centrele medicale regionale, provinciale și republicane au specialiști care lucrează cu inima deschisă.

Prognoza. profilaxie

Prognosticul anevrismelor aortice este complex, deoarece trebuie luați în considerare mulți factori. Având în vedere că majoritatea pacienților sunt persoane dintr-o grupă de vârstă mai în vârstă, care prezintă o serie de boli concomitente, este necesar să se determine cu atenție echilibrul riscurilor (vârstă, sex, indice de masă corporală, patologie concomitentă, alergii). În absența tratamentului în timp, se pot dezvolta complicații, dintre care cea mai severă este ruptura sacului anevrismului. Cu ruperea aortei toracice, este foarte, foarte rar, să salvezi pacientul. Cu toate acestea, metodele moderne de tratament pot reduce mortalitatea acestui grup de pacienți, extind și îmbunătățesc calitatea vieții. Supraviețuirea de cinci ani după o operație planificată a unei proteze de aortă abdominală atinge 80%, aproximativ 40% trăiesc după o intervenție chirurgicală timp de cel puțin 10 ani [1] [9].

Separat, se va opri asupra prevenirii anevrismelor aortice. Excluzând afecțiuni congenitale care nu pot fi prevenite, în multe cazuri este posibil să se reducă riscul bolii prin afectarea unor factori de risc modificabili, adică controlat. În primul rând, aceasta este prevenirea aterosclerozei, ca unul dintre motivele dezvoltării anevrismelor aortice. Pentru a face acest lucru, trebuie să:

  • controlul tensiunii arteriale;
  • respectați principiile alimentației sănătoase;
  • exersează activitate fizică moderată;
  • renunțe la fumat.

Tutunul crește semnificativ șansele de anevrisme ale aortei abdominale de cinci ori [2] [6] [9].

Prezența mai multor factori de risc pentru anevrisme aortice abdominale (bărbați cu vârsta peste 65 de ani, fumători care suferă de boli coronariene, ateroscleroza arterelor brahiocefalice) trebuie să fie supusă unui examen medical, care se efectuează prin examinare cu ultrasunete pentru a detecta mărirea aortică patologică. Prin aplicarea în masă, această abordare poate reduce mortalitatea prin ruperea anevrismului cu aproape jumătate [3] [4] [5].

Anevrisme ale aortei ascendente și aortei toracice

K. Butova:

Programul „Chirurgie vasculară” este în aer, în studioul din Ksenia Butova. Astăzi vom vorbi despre anevrisme ale aortei ascendente și anevrisme ale aortei toracice. În studioul nostru, candidat la Științe Medicale, chirurgul cardiovascular Soborov Mark Alekseevici.

Subiectul este destul de extins, să începem cu un concept și să vă spunem ce este, în general, anevrismul?

M. Soborov:

Anevrismul este o expansiune constantă a aortei de două ori față de diametrul normal, dar în același timp trebuie să fie prezente toate cele trei straturi ale peretelui arterial - intima, media și adventitia.

K. Butova:

Ce mărimi ale anevrismului în funcție de clasificări pot fi distinse - mici, medii, mari? Cât de multă anevrism al departamentelor de mai sus poate crește la maximum?

M. Soborov:

Trebuie să comparăm diametrul anevrismului cu diametrul normal al aortei. Anterior, diametrul normal al aortei a fost determinat prin autopsie. Recent, din 1991, este determinat în funcție de tomografia computerizată. În diferite secțiuni ale aortei - arcade ascendente, toracice - diametrul este diferit. Prin urmare, să începem, probabil, să începem cu clasificarea.

În aorta toracică există patru secțiuni. Prima secțiune este rădăcina aortică. Rădăcina aortică este o structură care include inelul fibro-aortic, cuspele valvei aortice, arcadele și sinusurile valsalvei. Aorta ascendentă începe de la articulația sino-tabulară, adică de la capătul acestor arcuri și se termină la nivelul gurii trunchiului brahiocefalic. Arcul aortic pornește de la trunchiul brachiocefalic și se termină la nivelul gurii arterei subclave stângi. Aorta toracică descendentă începe aproximativ de la gura arterei subclaviene stângi și se termină la diafragmă.

Fiecare dintre aceste departamente are propriile diametre. Indicatorii determină diametrul aortei. La rădăcina aortei, aceasta variază între bărbați și femei. La femei, de la 3,5 la 3,72 - adică 3 cm 7,2 mm. La bărbați - 3,63 - 3,91 cm.. În plus, la nivelul aortei ascendente - 2,86 cm, acesta este diametrul normal. La nivelul regiunii toracice, aceasta este de aproximativ 2,4 cm până la 2,9-3,0 cm. La nivelul diafragmei este de la 2,4 cm la 2,7 cm. În consecință, dacă vom dubla acest parametru, vom crește din aceasta putem considera un anevrism că o persoană are un anevrism. Să luăm unul simplu - 3,5 cm la nivelul inelului aortic aortic-fibros, sau mai bine zis, la sinusul valsalvei. Dacă creștem acest diametru cu 50%, atunci vom obține 5,25 cm. Prin urmare, mai mult de 5,25 cm este un anevrism, mai puțin este o expansiune aortică, cu alte cuvinte, ectasia. De fapt, un diametru de 5 cm este punctul de plecare atunci când este necesar să se ia anumite decizii cu privire la tratamentul unei persoane, astfel de parametri aortici.

Diametrul aortic de 5 cm este punctul de plecare pentru a vorbi despre anevrism.

K. Butova:

Care sunt statisticile, ce departament este cel mai des afectat? Există o limită de vârstă?

M. Soborov:

Sigur. În general, incidența acestei boli, dacă luăm date de autopsie - 0,7%. Dacă luăm alte statistici, obținem de la 8 la 12 cazuri la 100.000 de populații. Dacă luăm pe departamente, aorta ascendentă este afectată în aproximativ 22%, arcul aortic este afectat în 18% din cazuri, aorta descendentă este în 19% din cazuri, a aortei toracice. Toate celelalte procente - se referă la aorta abdominală.

K. Butova:

Dar, în principiu, 8-12 cazuri la 100.000 de populație nu sunt atât de rare. Astfel de pacienți sunt suficiente în clinicile din Moscova?

M. Soborov:

Da, desigur. În plus, nu toate clinicile funcționează pe astfel de pacienți, prin urmare, clinicile specializate, în general, nu sunt goale.

K. Butova:

Vă rog să-mi spuneți cine este mai probabil să aibă anevrisme - la bărbați sau la femei?

M. Soborov:

La bărbați, potrivit diferitelor surse, anevrismele sunt de 2 sau 4 ori mai frecvente.

K. Butova:

Și care este motivul pentru asta? Cu ridicarea greutății, cu un efort fizic deosebit sau există motive specifice?

M. Soborov:

Toate comentariile dvs., desigur, sunt foarte corecte. Desigur, acest lucru este legat de podea, desigur. Să începem astfel: este legat de caracteristicile sexuale, de gen și de o predispoziție genetică. Bărbații sunt mai susceptibili, de exemplu, să sufere de ateroscleroză, care este, de asemenea, bine cunoscut de toată lumea. Există însă un parametru care elimină diferențele de gen. Dacă corelăm diametrul aortei cu suprafața corpului, atunci incidența anevrismului va fi aceeași atât pentru bărbați, cât și pentru femei.

K. Butova:

Care este principalul grup de vârstă care suferă? Pe lângă pacienții cu ateroscleroză, despre care, în principiu, este clar.

M. Soborov:

Aproximativ răspunsul va fi același ca în cazul disecției aortice. Totul depinde de etiologie, de motivul care a rezultat un anevrism. Dar, dacă luăm populația în ansamblu, atunci aceștia sunt, desigur, pacienți mai mari de 40 de ani, între 50 și 60 de ani.

Principala cauză a anevrismului aortic este ateroscleroza..

K. Butova:

Adică, în principiu, destul de tânăr, nu are 90 de ani. 40-50 este o vârstă tânără, muncitoare.

Practic am ajuns la etiologie. Să vorbim despre principalele cauze care pot duce la dezvoltarea acestei patologii..

M. Soborov:

Primul motiv pentru care am încercat deja să exprimăm vocea este ateroscleroza. În regiunea toracică, nu este atât de des, cu toate acestea, este principalul motiv pentru dezvoltarea anevrismului, cum este, de exemplu, în regiunea abdominală. Se manifestă deja în stadiul în care masele aterosclerotice nu sunt depuse în interiorul celulei, dar în spațiul intercelular, sub intima, afectează stratul fibro-muscular al aortei. Cu toate acestea, este o cauză etiologică suficient de semnificativă..

Desigur, leziuni degenerative congenitale la țesutul conjunctiv, sindrom ereditar. Acesta este, în primul rând, sindromul Marfan - o patologie cunoscută despre care s-a discutat mult timp și este destul de bine descris, inclusiv în literatura de specialitate internă. Pe lângă sindromul Marfan, un alt sindrom genetic a fost recent izolat. Sindromul Marfan este o leziune la nivelul cromozomului 15, afectează sinteza proteinei fibriline. Înfrângerea acestei gene reduce cantitatea de fibrilină, drept urmare, elastina nu este produsă și țesutul conjunctiv este afectat..

Un alt sindrom, foarte asemănător cu sindromul Marfan, a fost izolat destul de recent, în opinia mea, în 1993 - acesta este sindromul Lois-Dits. Semnele externe sunt foarte asemănătoare cu leziunile din sindromul Marfan, dar un tip diferit de leziune cromozomială și un mecanism diferit de dezvoltare. În plus, sindromul Ehlers-Danlo este o extensibilitate crescută a pielii și absența compușilor, ca să zic așa, în țesutul conjunctiv. De multe ori există foarte multe rupturi uterine, rupturi intestinale, foarte des. Prima manifestare nu este ruperea aortei și disecției, ci ruperea intestinului, rupturile organelor interne.

Există încă un sindrom ereditar, în literatura occidentală a Turner, spunem Turner. Anterior, în general am numit-o sindromul Shereshevsky-Turner. Sindromul ereditar se caracterizează prin două semne - creștere redusă și infantilism sexual. În acest caz, poate apărea și anevrism. Iată, de fapt, întreaga listă de sindroame congenitale.

K. Butova:

Mark, spune-mi, la nivel de gospodărie, ce motive pot începe să activeze mecanismul dezvoltării anevrismului? Fumatul este poate un stil de viață fix pe care îl poți enumera?

M. Soborov:

Ai spus-o corect. Am enumerat sindroamele ereditare, dar, pe lângă aceasta, desigur, există și bolile noastre de civilizație. În primul rând, hipertensiunea arterială. Fumatul contribuie la o creștere, este un declanșator, accelerează procesele aterosclerotice din organism, formarea plăcilor aterosclerotice etc. Există, de asemenea, așa-numitul sindrom idiopatic de deteriorare a țesutului conjunctiv, îmbătrânirea prematură este considerată cauza sa. Acesta este sindromul Gzel-Erdheim. Se crede că mecanismul său declanșator este procesul de îmbătrânire prematură, care este asociat tocmai cu modul de viață modern - cu stresul, cu fumatul, cu alimentația precară, cu conservanții etc. Drept urmare, țesutul conjunctiv al aortei nu este afectat din motive genetice aparente..

Există încă un grup de boli inflamatorii. Mai devreme, chiar și în practica mea, au fost întâlnite anevrisme sifilitice. Stau într-un grup oarecum separat, inflamator. Nu au existat anevrisme sifilitice în ultima vreme, nu au fost văzute de mult timp, așa că probabil nu ar trebui să le discutați cu vigoare. Dar există și altele, de exemplu, boala lui Takayasu, aortoarterita, a fost descrisă pentru prima dată în Japonia. Este asociat, mai ales, cu leziuni stenotice ale arterelor, inclusiv aortă, dar extinderile post-stenotice duc la formarea de anevrism. Aortoarterita cu celule uriașe, doar infecții, le numim și micotice - inflamație cauzată de ciuperci, bacterii pe fundalul unui sistem imunitar slăbit, o anumită predispoziție ereditară. Uneori, uneori, leziunile iatrogene sunt introduse pe fundalul unor manipulări. Mai multe sarcini și traume. Astfel de motive.

K. Butova:

Da, există multe motive, suficiente pentru toată lumea. Mark, hai să abordăm acum mecanismul anevrismului, să vorbim puțin despre patogeneza modului în care se întâmplă totul. Vă rugăm să ne spuneți pe scurt.

M. Soborov:

Pe scurt - stratul mijlociu al aortei este afectat. Se produce, exprimat în limbajul cotidian, rarefacția stratului mijlociu. Există plăci speciale în secțiunea ascendentă și în aorta toracică, care constau, în mare parte, din elastină. Fibrele musculare care își reglează mișcările sunt, de asemenea, potrivite pentru aceste plăci. Între farfurii sunt poduri. Când apare un impuls cardiac, aorta este întinsă, ajută inima să pompeze sângele și să o distribuie în bazinele vasculare. Se produce o apăsare, aorta se întinde mai întâi, apoi se contractă. Stratul mijlociu al aortei este responsabil pentru acest proces. Dacă este lovit și dacă în el există o rarefecție, atunci acest proces este ineficient. Adesea, aorta nu se mai întoarce la poziția inițială după fiecare apăsare, dar omite această poziție de mijloc și se contractă ușor, se extinde din nou și se contractă din nou. Când stratul mijlociu este afectat, aorta nu revine la poziția inițială, diametrul aortei crește și crește. Apropo, crește și cu vârsta, a fost remarcat.

K. Butova:

Adică, chiar și în condiții normale, creșterea aortică este încă normală.?

M. Soborov:

Da Da. Dar, când există o leziune a stratului mijlociu, crește din ce în ce mai mult, ceea ce afectează hemodinamica. Drept urmare, la început se formează un mic anevrism, apoi crește, de aici începe să apară clinica.

K. Butova:

Ce plângeri, ce simptome vor observa pacienții?

M. Soborov:

Probabil poate fi împărțit în trei tipuri de reclamații. General, asociat cu deteriorarea valvei aortice și simptome de compresie, simptome de compresie ale organelor și țesuturilor înconjurătoare. Cel mai adesea, dacă luăm rădăcina aortei, aceasta afectează nu numai aorta în sine, ci și valva aortică. Dacă diametrul inelului aortic-fibros nu depășește 150%, aceasta se numește aorto-annuloectazie; dacă este mai mult, este un anevrism. Atunci când valva aortică este deteriorată, insuficiența ei apare, în acest caz, simptomele deteriorării valvei aortice, insuficiența aortică va veni mai întâi. Ce manifestări?

Când inima se contractă în sistolă, ea scoate sânge aortic. Dar, din moment ce inelul fibros aortic este prea distins, o parte din sânge revine, astfel încât inima începe să funcționeze cu o cantitate mare de sânge. Volumul de sânge devine din ce în ce mai mult, deoarece nu există suficient sânge pentru a ajunge în toate punctele îndepărtate ale corpului. Drept urmare, inima funcționează sub sarcini grele, iar masa sa crește. Această masă nu este suficientă pentru ca arterele coronare să alimenteze întregul miocard cu sânge. Prin urmare, începe o durere de natură stenocardică, așa-numita insuficiență coronariană relativă. Apoi, scurtarea respirației se poate alătura; atunci când ventriculul stâng nu face față sarcinii puțin, atunci apare stagnarea în circulația pulmonară, poate apărea o scurtă respirație.

De asemenea, poate apărea un leșin pe termen scurt. Cert este că, atunci când corpul este într-o poziție orizontală, are circulație sanguină, distribuția sângelui în toate bazinele vasculare este nivelată, devine aceeași. Aceasta este o astfel de defecțiune în distribuția sângelui. În plus față de leșin, mai poate fi lipsă de respirație în poziția ortostatică, așa-numita ortopnee și atacuri nocturne de sufocare, dar aceasta este deja în stadiul final, să spunem, de insuficiență aortică. Cum se poate manifesta exterior? Arterele carotide pot pulsa, pulsul arterelor carotide este crescut, puteți vedea la o persoană. Cu fiecare impuls cardiac, capul se poate balansa, cum ar fi simptomatologia. Poate să apară asimetria pulsului, diferența de presiune a sângelui în brațe și picioare este de 20 mm. Ce altceva? La auscultare, murmură diastolică după componenta aortică a celui de-al doilea ton.

K. Butova:

Acestea sunt principalele reclamații.?

M. Soborov:

Aceasta dacă valva aortică este afectată. Dar anevrismul poate apărea mai departe, în regiunea ascendentă, fără a afecta valva aortică. Atunci este posibil să avem arcuri de anevrisme izolate și în același mod poate ieși în regiunea toracică descendentă.

K. Butova:

Care sunt principalele? O persoană poate simți o durere acută?

M. Soborov:

Poate sa. Atunci vorbim deja despre simptomele generale caracteristice anevrismului. Simptomele obișnuite sunt durerea. Când peretele aortic este întins, în peretele aortic există receptori, cauzează durere. Durerea apare cel mai adesea dimineața, când o persoană se ridică și când ridică mâinile, în această poziție.

Principalul simptom al afectării aortice este durerea din spatele sternului, mai ales dimineața, când înghițiți după somn.

K. Butova:

Adică s-a ridicat, s-a întins și în acest moment există o durere ascuțită?

M. Soborov:

Da, ei fac. Dar nu sunt atât de ascuțite, diferă de angina pectorală. Acestea sunt dureri în spatele sternului, dar în același timp nu seamănă cu angina pectorală. Durerile sunt mai lungi și nu sunt asociate cu administrarea; nitroglicerina nu le afectează durata și intensitatea.

K. Butova:

Adică, sindromul principal este durerea? Există sindroame suplimentare?

M. Soborov:

Durere, lipsă de respirație, palpitații - toate acestea sunt asociate cu tulburări circulatorii. Apoi vin simptomele compresiei. Dacă este conectat la secțiunea ascendentă, poate fi fie compresia esofagului, atunci înghițirea va fi afectată sau poate fi compresia traheei și a bronhiilor principale. În acest caz, obținem o tuse, o persoană are o tuse de origine necunoscută, el tuse și tuse, se usucă, sputa nu se separă. S-ar putea să credeți că există o compresie. Mai departe, să zicem, atunci când o persoană este comprimată, apare răgușeala vocii, de multe ori ei se transformă - aceasta este compresiunea nervului recurent stâng. Pe lângă răgușeală, poate exista și compresia plexului cervical, de asemenea la stânga. În acest caz, obținem sindromul Horner - ptoză, mihoză și enoftalm. Aceasta este diferența de diametru al pupilei, ochii sunt prea adânci, un ochi este prea adânc în partea afectată. Fisură palpebrală îngustă, fisură palpebrală îngustă - acesta este un astfel de sindrom.

K. Butova:

În principiu, ați enumerat principalele sindroame?

M. Soborov:

În general, da. Scurtarea respirației cu compresia pulmonară poate fi încă.

K. Butova:

Ei bine, potențialul pacient a simțit aceste simptome, merge la clinică. Ce metode de cercetare vor fi efectuate asupra lui în prima etapă?

M. Soborov:

De cele mai multe ori, desigur, medicul ORL apelează, de obicei, din cauza răgușelii vocii sale, dar există plângeri cardiace, potrivit cărora chiar și tinerii sunt suspectați de o boală coronariană și au electrocardiografie..

K. Butova:

Este posibil să vedeți semne pe ECG?

M. Soborov:

Dacă avem o leziune a valvei aortice, vom vedea semne de hipertrofie ventriculară stângă cu supraîncărcare și hipertensiune arterială. Dacă nu există semne ischemice, trebuie să continuăm examinarea. Avem două opțiuni de sondaj. Dacă o persoană este în stare bună, atunci începe o examinare standard. Diagnosticul de anevrism nu a fost încă suspectat..

K. Butova:

Da, este chiar greu de bănuit, nu toată lumea are în cap posibilitatea unei astfel de patologii.

M. Soborov:

Da, spui: „Omul s-a întors spre clinică”. Desigur, el va fi trimis pentru două studii. Cel mai probabil va fi trimis pentru ECHO, ecocardiografie și radiografie toracică. Ambele tehnici sunt foarte informative. Specificitatea razelor X până la 64%, radiografie convențională, non-invazivă. Ele determină creșterea umbrei mediastinului și creșterea umbrei aortei. În consecință, cercetări suplimentare. Ecocardiografie suplimentară, dar, de regulă, aceste două studii sunt adesea prescrise împreună. În ecocardiografie, putem observa insuficiența valvei aortice, a determina gradul de regurgitare într-un studiu Doppler. Diametrul aortei poate fi determinat în secțiunea ascendentă, în secțiunea toracică, în secțiunea descendentă.

Cea mai informativă este tomografia computerizată. Acum folosim tomografie computerizată multispirală cu contrast, care, de fapt, răspunde la toate întrebările noastre - atât localizarea, cât și starea peretelui aortic și lungimea anevrismului. În general, practic, ea răspunde la toate întrebările.

K. Butova:

Dacă un pacient este suspectat că are un anevrism al aortei toracice sau ascendente, unde este îndreptat mai departe, care sunt acțiunile sale? Se referă la chirurgul cardiovascular de district sau la un spital specializat? Unde merg pacienții noștri? Deoarece tratamentul în clinică nu este întotdeauna disponibil.

M. Soborov:

Înțeleg. În primul rând, trebuie să confirmați diagnosticul. În primul rând, există un cardiolog în clinică. Desigur, cardiologul trimite unui chirurg cardiovascular la prețuri accesibile, dar nu în nicio clinică, desigur, există așa ceva acum.

K. Butova:

Da, acum uniunea clinicilor. Din câte știu, fiecare centru ambulatoriu major are un chirurg cardiovascular. Sau în spitale anexate, în spitale din oraș, unde astfel de pacienți severe sunt consultați în centrul de diagnostic consultativ.

M. Soborov:

Da, există un chirurg cardiovascular care face deja un diagnostic și determină indicațiile pentru tratament pe baza, pe de o parte, a simptomelor pe care le-am enumerat, pe de altă parte, pe diametrul uneia sau altei secțiuni aortei. Dacă diametrul depășește 5 cm, atunci acesta este un indicator al anevrismului, este un indiciu pentru tratamentul chirurgical sau dacă aorta crește în jumătate de an cu jumătate de centimetru în timpul examinării dinamice.

K. Butova:

Vă rog să-mi spuneți, dacă nu ați aflat sau dacă pacientul refuză pur și simplu tratamentul, ce complicații pot apărea.?

M. Soborov:

Cea mai formidabilă complicație este ruperea sau disecția aortică. Două principale. Dar, cu insuficiență a valvei aortice, poate apărea o insuficiență ventriculară terminală, care, în general, poate duce la consecințe foarte deplorabile.

K. Butova:

Având în vedere cele mai recente tendințe, acum pacienții ajung deja la chirurgul cardiovascular la timp, înainte de apariția complicațiilor? Mă interesează întrebarea cum să examinez, să identific această patologie și am timp pentru a oferi asistență specializată în timp? Este vorba de numărul operațiunilor care prevalează în principal - planificat sau de urgență?

M. Soborov:

Stratificarea este insidioasă prin faptul că apare adesea la pacienții care nu au avut o creștere a diametrului aortei, nu a existat un anevrism. Poate apărea cu un diametru normal al aortei, deci este insidios. Detectibilitatea sa este foarte scăzută, iar detectabilitatea scăzută datorită conștientizării scăzute. În cazul unui anevrism, situația este puțin mai bună, până la urmă. Detectarea anevrismelor este mai bună în legătură cu dezvoltarea modernă a tehnologiei, datorită faptului că acum avem o mulțime de metode de examinare diferite, o mulțime de echipamente. Dar, aproximativ 30% din anevrisme rămân nedetectate. În continuare, pacientul este trimis pentru tratament chirurgical..

Aproximativ 30% din anevrisme rămân nediagnosticate.

K. Butova:

Ce metode există și dacă toți pacienții pot fi luați pentru tratament chirurgical?

M. Soborov:

Cu tehnica, în general, povestea este destul de dramatică. Operația a fost efectuată inițial, în 2011 a fost efectuată o astfel de operație. Anevrismele sunt diferite, să spunem așa. Există anevrisme difuze care afectează întreaga aortă, există local, mai devreme inclusiv anevrisme sifilitice. Această proeminență sub formă de ciupercă, o intrare și lângă aorta în sine este o bilă pe un picior subțire subțire, care pătrunde în aortă. Una dintre operații a fost aceea că au introdus 11 metri de sârmă în această formațiune în secțiunea ascendentă, astfel încât s-a produs tromboza. Dar, din păcate, pacientul a murit, a existat deja o infecție. A murit tocmai din cauza infecției.

Acum, desigur, nu fac astfel de operațiuni, deși încearcă de fapt să inventeze și să inventeze ceva similar, dar nu în moduri neprotejate. Anterior, s-a făcut o rezecție în formă de pană, așa-numita, adică o parte a aortei sub formă de romboi, s-a tăiat pereții și suturarea pereților. Dar, datorită motivelor, în legătură cu etiologia acestei boli, este clar că această operație nu va fi eficientă și a fost abandonată. După aceea, au început să efectueze proteze aortice izolate. Au luat o proteză vasculară și un departament ascendent, să zicem. Este clar că arcul nu a fost operat, doar aorta toracică descendentă și aorta ascendentă. A fost luată și implantată o proteză tubulară vasculară. Rezultatele în secțiunea ascendentă nu au fost pe deplin satisfăcătoare cu proteza vasculară tubulară, deoarece, cu toate acestea, procesele degenerative congenitale prevalează acolo. În aorta toracică descendentă, rezultatele au fost mai bune, deoarece aorta toracică descendentă poate fi ciupită pentru un anumit timp. Dar această operație a fost inventată deja în era ocolirii cardiopulmonare.

Apoi au început să facă operația protezelor izolate ale aortei ascendente ale valvei aortice. O parte din aortă a rămas la nivelul sinusului valsalva, aceasta s-a degradat în continuare, pacienții au murit oricum. A fost sfâșiată, anastomozele acestor proteze nu au fost bogate, pacienții încă au murit. Apoi s-a inventat o operație revoluționară, a fost inventată de Hugh Bentall în 1964, dacă nu mă înșel. El a cusut o supapă de inimă artificială într-o proteză vasculară, a implantat-o ​​în aorta ascendentă și a implantat această proteză pe butoanele din gura arterelor coronare. Această operațiune este standardul de aur până în zilele noastre. În cazurile în care un anevrism foarte mare, când este imposibil să se efectueze alte operații plastice, această procedură este efectuată cu un efect foarte bun. Dezavantajul este că pacientul este obligat să ia anticoagulante pentru tot restul vieții, dar efectul acestei operații este foarte bun.

Chirurgia modernă, din nou revoluționară, este operația lui David, chirurgia plastică cu valve aortice. Dar, la început, prima chirurgie plastică a fost propusă de chirurgul englez Maudi Jacob - aceasta este o remodelare a valvei aortice. Valva aortică însăși a rămas acolo, dar, în același timp, sinusurile valsalva au fost cusute în proteza vasculară și trei arcade au fost decupate în proteza propriu-zisă, în timp ce arcadele aortice au rămas în proteza vasculară. Au provenit din acest țesut vascular și sarmalele valsalvei au fost cusute de-a lungul acestor arcuri, dar nu s-au făcut manipulări cu inelul fibros aortic. Datorită faptului că o sarcină foarte mare este plasată pe valva aortică datorită hemodinamicii, această operație, până la urmă, nu a fost atât de eficientă.

Prin urmare, în 1991, a fost propusă operația lui David. Acolo, pe lângă proteza vasculară în sine, pe care s-a format o nouă valvă aortică, a existat o remodelare a inelului aortic-fibros, scăderea acesteia. Acești pacienți nu necesită terapie anticoagulantă, rezultatele unei astfel de operații sunt bune. Există mai multe modificări ale funcționării lui David. Ulterior, au fost propuse opțiuni mai simplificate, de exemplu operațiunea Florida Sleeve, există operațiunea Ozaki. Acest lucru se întâmplă atunci când o proteză biologică este făcută din propriul pericard, clapele valvei aortice sunt decupate și reimplantate. Acum este destul de populară.

Toate operațiunile pe care le-am enumerat sunt efectuate la Moscova.

K. Butova:

Se dovedește că indicații individuale pentru fiecare pacient, o metodă specifică de tratament chirurgical este selectată pentru fiecare pacient?

M. Soborov:

K. Butova:

Vă rog să-mi spuneți care sunt prognozele pentru tratamentul chirurgical, cât timp trăiesc pacienții? Există recidive, complicații pe termen lung??

M. Soborov:

Sigur. În primul rând, așa cum am înțeles deja, deteriorarea aortică - putem spune că aceasta nu este o anevrismă aortică locală, ci că este o boală anevrismă: aorta este difuză, practic, în întregime, deoarece boala afectează întregul corp, aproximativ vorbind, nu unele zone locale. Întreaga aortă este afectată. În perioada postoperatorie, remodelarea hemodinamică are o importanță fundamentală. Dacă oricum rămân pete slabe, atunci se pot forma anevrisme. Dacă nu faceți o operație totală, atunci, în funcție de cauza leziunii aortice, poate apărea recidiva anevrismului, până la ruperea aortei. Prin urmare, este necesar să acționeze pe arcul aortic; dacă există o leziune de arc - aceasta este o direcție separată, întreagă, în chirurgia aortică. În acest caz, circulația sângelui este complet oprită, în timp ce vasele care alimentează creierul sunt furnizate cu sânge, dar, cu toate acestea, pacientul este răcit și arcul aortic este protejat..

La un moment dat, Hans Borst a venit cu o astfel de operație, care se numea „Trunchiul unui elefant”. Aceasta este atunci când secțiunea ascendentă este mai întâi prostetizată, apoi arcul aortic este prostetizat la nivelul arcului, iar la nivelul ultimei, cele mai îndepărtate anastomoze distale, proteza este înșurubată; s-a plasat o anastomoză între originea descendentă, aorta toracică descendentă și o parte a protezei vasculare a coborât în ​​adâncurile aortei toracice descendente. După 3-6 luni, pacientul a trebuit să vină din nou, această proteză trebuia să fie fixată, adică dintr-un alt acces, intervenție repetată în mod planificat. Operație în doi pași În acest caz, desigur, recidiva a fost deja exclusă.

Acum există o operațiune numită Trunchiul de elefant înghețat. O proteză specială și o grefă de stent sunt implantate în aorta toracică descendentă, acolo se deschide imediat și după aceea se efectuează aceeași procedură despre care am vorbit. Acum, majoritatea operațiilor cu leziuni ale arcului aortic încep tocmai de la început, nu de la cap, ci încep de la sfârșit. În primul rând, pacientul se răcește, se aplică o anastomoză distală, apoi treptat, în etape, se reconstruiește arcul, aorta ascendentă și se produce o valvă aortică.

K. Butova:

Boala nu este ușoară, este nevoie de un tratament îndelungat, apoi de un aport constant de anticoagulante. „Este posibil să tratăm această patologie în mod conservator?” - Ascultătorii noștri vor întreba probabil. Picături, tablete?

M. Soborov:

Dacă al treilea tip de stratificare, în general, în unele cazuri este posibil, deși este de dorit să se trateze totul prompt. De asemenea, puteți trata tactici de așteptare și conservare active, conservatoare active. Dar, dacă anevrismul a atins un diametru mai mare de 5 cm, conform datelor practice ale tuturor recomandărilor, pacientul trebuie să i se administreze tratament chirurgical în mod planificat. Deoarece 34% din mortalitate după 3 ani și de la 40 la 50% la 5 ani după apariția anevrismului. Diametrul aortic corelează foarte clar rata mortalității.

K. Butova:

Întrebare frecventă: vârsta este o contraindicație?

M. Soborov:

Momentan, vârsta nu este o contraindicație. La nivelul dezvoltării tehnologiei moderne la orice vârstă, puteți fi operat. Dacă există dovezi medicale suplimentare pentru alte organe sau sisteme.

Tehnologia modernă vă permite să operați aorta la orice vârstă.

K. Butova:

Să vorbim despre prevenție. Care sunt principalele metode preventive pe care le recomandați? Cineva nu s-a întâmplat încă, dar există un fel de predispoziție genetică și cineva s-a întâmplat deja, iar persoana trăiește după operație.

M. Soborov:

Recomandările universale sunt practic aceleași pentru toți pacienții. Evitați ridicarea greutăților, maxim 3-5 kg, evitați eforturile fizice grele, evitați stresul, controlați tensiunea arterială, nu mai mult de 110-120 mmHg de presiune sistolică, luați beta-blocante. Acestea sunt recomandări universale pe care le oferim pacienților care încă nu au fost operați și pacienților care au fost operați. Dacă există simptome, dacă există suspiciuni, este necesară o examinare..

K. Butova:

Da, cea mai importantă prevenție este să vă prezentați la timp la medic.

M. Soborov:

Da, și monitorizare dinamică activă.

K. Butova:

Mulțumesc lui Mark Alekseevici! În studioul nostru era un chirurg cardiovascular, candidat la științele medicale Soborov Mark Alekseevici. Ksenia Butova a fost alături de tine.