Blocante ale canalelor de calciu

Farmacodinamică. Blocanții canalului de calciu lent interferează cu mișcarea ionilor de calciu prin astfel de canale ale membranelor celulare, reduc contractilitatea miocardului și reduc tonul vaselor coronare și periferice. O serie de medicamente (verapamil, diltiazem) suprimă conduita impulsurilor electrice din inimă. Cu angină instabilă, blocanții lent ai canalului de calciu nu reduc riscul de a dezvolta infarct miocardic, dar utilizarea diltiazemului și a verapamilului este justificată atunci când blocanții β sunt ineficienți. Numirea de diltiazem, verapamil și amlodipină poate fi rațională pentru angina pectorală în asociere cu hipertensiunea arterială. Formele retard de nifedipină sunt utilizate în cazurile de angină pectorală vasospastică atât în ​​scop terapeutic, cât și în scop de diagnostic, precum și în combinație cu β-blocante și nitrați la pacienții cu angină pectorală severă rezistentă la tratamentul medicamentos.

Cu o abolire bruscă a blocanților canalelor lente de calciu, este posibilă exacerbarea anginei. Prescrierea acestui grup de medicamente trebuie evitată în perioada acută a infarctului miocardic și în insuficiența cardiacă cronică..

NLR: NLR general este asociat cu vasodilatație periferică. Aceasta este hiperemia pielii feței și a gâtului, hipotensiune arterială, constipație. Datorită efectului cardiodepresiv, verapamilul poate provoca bradicardie, bloc atrioventricular și, în cazuri rare (atunci când se utilizează doze mari), disociere atrioventriculară.

Hipotensiunea arterială se dezvoltă adesea cu administrarea intravenoasă de medicamente.

Pot apărea dureri de cap, bufeuri, constipație, greață, bradicardie (cu verapamil și diltiazem), tahicardie și umflarea picioarelor..

Contraindicații pentru numirea blocanților lentați ai canalelor de calciu.

Verapamil este contraindicat în cazuri de tulburări de conducere atrioventriculară, sindrom de slăbiciune a nodului sinusal, insuficiență cardiacă cronică și hipotensiune arterială.

Interacțiunea blocanților lentați ai canalelor de calciu cu alte medicamente.

Blocatorii β pot potența bradicardia și deteriorarea conducerii atrioventriculare cauzate de blocanții lent ai canalelor de calciu. Antihipertensivele și diureticele pot îmbunătăți efectul hipotensiv al blocantelor de canal calciu lente.

Diltiazem încetinește conducerea în nodul atrioventricular și reduce moderat frecvența cardiacă. Diltiazem în combinație cu β-blocante poate crește tulburările de conducere atrioventriculare și suprimarea funcției nodului sinusal, astfel încât acestea sunt rareori prescrise împreună. Diltiazem nu trebuie prescris pacienților cu contractilitate redusă a ventriculului stâng, care au suferit recent infarct miocardic.

Când sunt combinate cu cimetidină, teofilină, ciclosporină, carbamazepină, concentrația de diltiazem în plasmă crește. Fenobarbitalul și alte barbiturice accelerează transformările metabolice ale diltiazemului. Diltiazem crește concentrația de digoxină.

Amlodipina induce expansiunea arterelor coronare de dimensiuni mari, precum și a arteriolelor coronare atât a secțiunilor intacte cât și a celor ischemice ale miocardului. Acest lucru asigură fluxul de oxigen către celulele miocardului în timpul spasmelor arterelor coronare. În plus, extinzând arteriolele periferice, amlodipina reduce rezistența periferică totală a vaselor de sânge, tahicardie reflexă în acest caz, de regulă, nu se dezvoltă. Eficiența amlodipinei la pacienții cu angină pectorală este mai mare decât diltiazem. În plus, amlodipina poate fi prescrisă pacienților cu insuficiență cardiacă cronică (în stadiul de compensare).

8. Caracteristicile clinice și farmacologice ale β2-adrenostimulanților. Indicații și contraindicații pentru utilizare. Reprezentanți individuali. Caracteristici ale utilizării β2-adrenostimulante. Efecte secundare și măsuri pentru prevenirea lor. Interacțiunea β2-adrenostimulantelor cu medicamentele altor grupuri.

Raspuns standard

Farmacologie clinică a stimulanților β2-adrenoreceptori

Farmacodinamica Efectele farmacologice ale medicamentelor din acest grup sunt asociate cu stimularea receptorilor β2-adrenergici. Receptorii acestei subspecii sunt răspândiți în bronhiile, miocardul și, de asemenea, la suprafața mastocitelor și a eozinofilelor. Efectele stimulării depind de organul în care se află receptorii și de subspecia receptorilor adrenergici. Când molecula agonistă se atașează de receptorul β2-adrenergic, receptorul se activează, ceea ce determină un lanț de reacții secvențiale care să conducă la o creștere a concentrației intracelulare a cAMP. Principalul efect al acumulării de cAMP în celulă este o scădere a concentrației intracelulare de calciu, care la rândul său duce la relaxarea mușchilor netezi.

β2-adrenostimulantele variază semnificativ în timpul acțiunii.

β2-adrenostimulantele sunt împărțite în medicamente cu acțiune scurtă (utilizate pentru a opri rapid bronhospasmul și lipsa respirației, utilizate de obicei la cerere) - salbutamol, fenoterol, terbutalină și medicamente cu acțiune lungă (utilizate pentru prevenirea bronhospasmului și controlul zilnic al bolii) formoterol și salmeterol.

Farmacocinetica Farmacocinetica β2-adrenostimulantelor depinde de calea de administrare.

Când sunt administrate, salmeterolul și salbutamolul (80-85%) sunt mai bine absorbiți, formoterolul (65%) și terbutalina (25-80%) sunt puțin mai grave. Medicamentele din această grupă suferă un metabolism presistemic în timpul primei treceri prin ficat, prin urmare, biodisponibilitatea formelor orale de β2-agoniști este relativ scăzută. Unii dintre metaboliții lor au activitate farmacologică. Principalul metabolit al salmeterolului este de 3-4 ori mai mare în activitate decât salmeterolul, dar durata sa nu depășește 20 de minute.

Medicamentele din acest grup se leagă slab de proteinele plasmatice (14-25%), cu excepția formoterolului (61–65%).

Odată cu inhalarea, biodisponibilitatea agenților β2 scade, de asemenea, deoarece o parte din medicament nu ajunge la bronhiile din diverse motive (o parte din aerosol este adsorbită în cavitatea bucală sau lasă tractul respirator cu aer expirat). Biodisponibilitatea depinde de tipul de inhalator. Când utilizați un aerosol pulmonar contorizat, acesta atinge doar aproximativ 20% din doză, atunci când se inhalează pulbere uscată (discohaler, turbuhaler) - puțin mai mult, până la 30% din doză, iar când se utilizează un nebulizator - aproximativ 14%. În această privință, dozele echivalente terapeutic de salbutamol atunci când se utilizează un inhalator și un nebulizator dozate contorizate sunt de 200, respectiv 2500 μg. În plus, atunci când se aplică salbutamol printr-un nebulizator, medicamentul intră rapid în fluxul sanguin, unde concentrația acestuia atinge maximum 10 minute după inhalare, ceea ce duce la o creștere a efectului bronhodilatator în obstrucția bronșică severă, când bronhiile mici sunt umplute cu spută și aerosolul nu le pătrunde.

Când este inhalat, durata de acțiune a β2-agoniștilor este direct legată de mărimea moleculei și proprietățile chimice ale acesteia; durata acesteia nu depășește 4-6 ore. Formoterolul are o liofilicitate moderată. Acest lucru îi permite să interacționeze rapid cu receptorul (rapid, în câteva minute, debutul acțiunii). Medicamentul pătrunde în regiunea interioară (lipofilă) a membranei celulare, de unde se evidențiază treptat și interacționează cu locul activ al receptorului. Formoterolul începe la fel de rapid ca salbutamolul, dar durează până la 12 ore.

Un alt medicament cu acțiune îndelungată, salmeterolul, începe să acționeze după aproximativ 30 de minute. Durata acțiunii cu; 1lmeterol depășește 12 ore.

NLR. Principala preocupare pentru siguranță pentru tratarea agoniștilor β2-adrenergici este efectul lor asupra sistemului cardiovascular. Medicamentele cu selectivitate mai mică pentru subspecia β2 a receptorilor adrenergici cauzează adesea tahicardie, aritmii și hipokalemie, iar utilizarea isoprenalinei β2-adrenostimulatoare neselective poate duce la ischemie miocardică.

Printre agoniștii β2-adrenoreceptori, izoproterenolul, care este capabil să provoace ischemie subendocardică, are cel mai mare cardiogoxicitate. Bolile miocardice cronice sporesc efectul toxic al acestor medicamente ca urmare a creșterii densității relative a receptorilor β2-adrenergici din miocard. Hipoxia crește semnificativ riscul de efecte nedorite ale agoniștilor β2-adrenergici. Agonistii NLR p2 în raport cu sistemul cardiovascular pot fi îmbunătățiți cu utilizarea simultană a preparatelor teofilinei.

Salbutamolul este cel mai sigur medicament printre stimulatorii β2 cu acțiune scurtă. Selectivitatea β2-adrenostimulante cu acțiune lungă (salmeterol, formoterol) este de multe ori mai mare decât cea a salbutamolului, ceea ce face ca utilizarea acestora să fie și mai sigură.

Salbutamolul (ventolina) este disponibil sub formă de aerosoli în doză contorizată, o soluție pentru un nebulizator și tablete, inclusiv acțiune prelungită.

Salbutamolul în doze mari prin nebulizator suferă o absorbție rapidă de către plămâni, în timp ce concentrația maximă a medicamentului în plasmă apare după 10 minute de inhalare. O parte din medicament după inhalare poate intra în circulația sistemică, ceea ce contribuie, de asemenea, la o acțiune crescută a bronhodilatatorilor. Biodisponibilitatea salbutamolului are diferențe semnificative individuale..

Salbutamolul este excretat de rinichi neschimbat și sub formă de conjugați de sulfat. T1 / 2 salbutamol aproximativ 5 ore.

Durata totală a efectului bronhodilatator (atunci când este utilizată la pacienții cu exacerbare ușoară a AD) este de 4-6 ore.

Fenoterol clorhidrat (berotek). Fenoterolul are o selectivitate de 10 ori mai mică pentru subspecia receptorilor adrenergici comparativ cu salbutamolul. Această circumstanță este asociată cu o frecvență relativ mare a efectelor cardiovasculare ale acestui medicament..

Conform dinamicii acțiunii bronhodilatatorului, fenoterolul practic nu diferă de salbutamol - cu inhalarea a 100 μg de medicament, acțiunea începe după 4 minute, vârful efectului bronhodilatator se observă după 45 de minute, durata acțiunii bronhodilatatorului este de aproximativ 5-6 ore (cu BA ușoară). Fenoterol T1 / 2 7 ore.

Terbutalina (brikanil) este un β2-adrenostimulator selectiv. Este utilizat oral, parenteral și inhalator. Terbutalina este de 2 ori mai activă decât izoprenalina din punct de vedere al efectului său asupra tonusului arborelui bronșic și de 4 ori mai slabă în efectul său asupra ritmului cardiac. Medicamentul începe să acționeze la fel de rapid ca salbutamolul, dar durata acestuia ajunge la 4-4,5 ore. T1 / 2 terbutalină 3-4 ore.

Formoterolul (foradil, oxis) se referă la β2-adrenostimulante cu acțiune lungă, durata efectului bronhodilatant este de 8-10 ore sau mai mult. Medicamentul dă un efect de durată nu numai atunci când este luat pe cale orală, ci și prin inhalare. Acesta este absorbit în medie cu 60%, până la 65% se leagă de proteine, este metabolizat intens în ficat cu formarea de glucuronide. Eliminată cu urină și fecale până la 94% din doza administrată, în principal sub formă de metaboliți, cantitatea de formoterol nemodificată nu depășește 7-14%. Nu s-a observat cumul.

Spre deosebire de salmeterol, formoterolul poate fi utilizat ca ambulanță pentru ameliorarea bronhospasmului, deoarece efectul bronhodilatant al acestui medicament apare în câteva minute după inhalare.

Formoterolul este de asemenea disponibil sub forma unui medicament combinat cu budesonidă (simbolicort) pentru tratamentul de bază al pacienților cu AD.

Salmeterol (Serevent) se referă la β2-adrenostimulante cu acțiune lungă, efectul bronhodilatator durează până la 12 ore. Salmeterolul este rapid hidroxilat în ficat, partea principală a dozei administrate este eliminată în 72 de ore. Medicamentul este eliminat complet în 168 ore prin rinichi (23%) și prin tract gastro-intestinal (57%).

Selectivitatea ridicată a β2 a salmeterolului oferă un risc minim de efecte secundare, în special asupra inimii.

Medicamentul este prescris la o doză de 50 mcg de 2 ori pe zi. În cazul unui curs mai sever al bolii, este necesară utilizarea medicamentului într-o doză de până la 100 mcg.

Frecvența efectelor secundare ale medicamentului (cefalee, crampe musculare, tremurături, palpitații) nu diferă de cea a altor simpatomimetice și se ridică la 1,5-3% atunci când se prescrie medicamentul în doză de 50 μg, crescând la 7-8% la o doză de 100 μg.

Salmeterolul este de asemenea disponibil ca medicament combinat cu fluticasonă (Seretide).

Blocanți lent ai canalelor de calciu

Farmacodinamica Amlodipina este un antagonist al calciului (un derivat al dihidropiridinei), care blochează fluxul ionilor de calciu în miocard.

Amlodipina

Amlodipinum

Derivatul dihidropiridinei, un blocant al canalelor lente de calciu din a treia generație, are efect antianginal și hipotensiv. Contactarea.

verapamil

verapamil

Blocant selectiv al canalului de calciu clasa I, derivat de difenilalchilamină. Are antianginale, antiaritmice și antihipertensive.

diltiazem

diltiazem

Blocant selectiv al canalului de calciu clasa III, derivat de benzotiazepină. Are efecte antianginale, hipotensive și antiaritmice..

Isoptin

Isoptin

Blocant selectiv al canalului de calciu clasa I, derivat de difenilalchilamină. Are antianginale, antiaritmice și antihipertensive.

Kalchek

Calchek

Blocant canal de calciu. Farmacodinamica Amlodipina este un derivat al dihidropiridinei. antihipertensivă.

Kordafen

Cordafen

Blocant selectiv al canalelor de calciu „lente”, un derivat al 1,4-dihidropiridinei. Are vasodilatant, antianginal și hipotensiv.

Cordaflex

Cordaflex

Cordaflex este un medicament antianginal și antihipertensiv. Cordaflex conține componenta activă nifedipină - selectivă.

Corinfar

CORINFAR

Blocant selectiv al canalelor de calciu (BMCC), un derivat al 1,4-dihidropiridinei. Are efecte antianginale și hipotensive..

Coronim

KORONIM

Blocant de canal de calciu cu acțiune lungă. Inhibă transferul transmembranar al ionilor de calciu către celulele musculare netede vasculare și cardiomiocite.

lacidipinei

lacidipinei

Blocant selectiv al canalului de calciu clasa II din grupul derivaților dihidropiridinei. Are un efect specific mai ales asupra.

lacidipinei

lacidipinei

Blocant selectiv al canalului de calciu clasa II din grupul derivaților dihidropiridinei. Are un efect specific mai ales asupra.

Lecoptin

Lekoptin

BMKK (inhibă transportul transmembranar al Ca2 + la fibrele contractile ale celulelor musculare netede), un derivat al difenilalchilaminei. antianginoase.

Lerkamen

Lerkamen

Lerkamen - un medicament din grupul de blocante selective ale receptorilor de calciu. Medicamentul conține ingredientul activ - lercanidipină.

lercanidipina

lercanidipina

Blocant lent al canalelor de calciu. Lercanidipina este un amestec racemic de stereoizomeri dreapta (R) și levorotator (S), un derivat al 1,4-dihidropiridinei.

Nemotan

Nemotan

Nimodipina are un efect selectiv pronunțat în unele părți ale creierului. Proprietățile sale terapeutice sunt asociate cu capacitatea.

nicardipină

nicardipină

Blocant al canalului de calciu, derivat al dihidropiridinei. Are activitate antianginală și hipotensivă. Relaxează mușchii netezi.

nimodipină

nimodipină

Acțiune farmacologică - vasodilatant, neuroprotector, anti-agregare. Se leagă în mod specific de cele localizate pe celulă.

Nimotop

Nimotop

Blocant canal de calciu. Nimodipina are un efect antispasmodic extrem de selectiv asupra vaselor cerebrale. Nimodipina previne.

Nitremed

Nitremed

Nitrendipina este un blocant lent al canalului de calciu, un derivat al dihidropiridinei. Are efect antianginal, antihipertensiv. reduce.

nitrendipină

nitrendipină

Antianginal, vasodilatator, hipotensiv, nefroprotector. Se leagă în mod specific de receptorii membranei care reglează.

nifedipina

Nifedipinum

Nifedipina este un blocant selectiv al canalelor lente de calciu, un derivat al 1,4-dihidropiridinei. Are antianginale și antihipertensive.

Nifedipină 20 retard

Nifedipinum 20 retard

Antianginal, hipotensiv. Blochează canalele de calciu, inhibă aportul transmembranar de ioni de calciu în celulele musculare netede.

Nifecard CL

Nifecard xl

Blocant selectiv al canalelor de calciu lent, un derivat al 1,4-dihidropiridinei. Are efecte antianginale și hipotensive. reduce.

Norvadin

Norvadin

Norvadin®-inhibă fluxul de calciu prin membrana celulară în celulele mușchiului cardiac și mușchii netezi ai peretelui vascular, prin blocarea.

Norvask

Norvasc

Farmacodinamică Amlodipina este un derivat al dihidropiridinei. Prin legarea la receptorii dihidropiridinei, blochează „lent”.

Normodipine

Normodipine

Blocantul lent al canalelor de calciu, un derivat al dihidropiridinei, are efect antianginal și hipotensiv. Contactarea segmentelor.

Sibelium

Sibelium

BMCC selectiv, un derivat de difenilpiperazină; posedă selectivitate cerebrovasculară, îmbunătățește alimentarea cu sânge a creierului; are anti-migrenă.

Stugeron

Stugeron

Blocant selectiv al canalelor lente de calciu, reduce aportul de ioni de calciu în celule și reduce conținutul acestora în depozitul membranei plasmatice, reduce.

tietilperazină

tietilperazină

Blocant al receptorului histaminic H1. Derivat de pirazrazină al fenotiazinei. Acționează asupra zonei de declanșare a chemoreceptorului și direct pe.

Felodip

Felodip

Un blocant al canalelor lente de calciu din grupa derivată a dihidropiridinei. Are efect hipotensiv, antianginal..

Felodipina

Felodipina

BMCC selectiv; derivat al dihidropiridinei; Are efect vasodilatant, hipotensiv, antianginal. Înalt selectiv.

Phenygidine

PHENIHIDIN

Blocant selectiv al canalului de calciu clasa II, derivat al dihidropiridinei. Încetinește aportul de calciu în cardiomiocite și celule netede.

Finoptin

FINOPTIN

Blocant selectiv al canalelor de calciu clasa I; reduce fluxul de ioni de calciu în celulele miocardului și vaselor de sânge. Are antianginale, antiaritmice.

flunarizine

flunarizine

Un blocant al canalelor de calciu cu efect predominant asupra vaselor creierului. Inhibarea fluxului de calciu în celulele musculare netede.

cinnarizina

cinnarizina

Blocant de canal de calciu clasa a IV-a, cu efect predominant asupra vaselor creierului, un derivat al piperazinei. Îmbunătățește și creierul.

Eficiența blocanților de canal lent de calciu în tratamentul hipertensiunii arteriale

* Factorul de impact pentru anul 2018 conform RSCI

Jurnalul este inclus în Lista publicațiilor științifice revizuite de la egal la egal cu Comisia de atestare superioară.

Citiți în noul număr

Capacitatea blocanților lentați ai canalelor de calciu (BMCC) de a relaxa mușchii netezi ai pereților arterelor și arteriolelor de tip muscular și de a reduce astfel rezistența vasculară periferică totală (OPSS) a dus la utilizarea pe scară largă a acestor medicamente în hipertensiune. În plus, BMCC are o serie de efecte care sunt foarte utile pentru hipertensiune arterială [1,7,8,26]:

• BMKK contribuie la dezvoltarea inversă a hipertrofiei ventriculului stâng, care este un factor de risc independent pentru insuficiență cardiacă, boli coronariene, tulburări de ritm cardiac.
• BMKK - derivații de fenilalchilamină au efect nefroprotector și încetinesc și stopează afectarea rinichilor în cazul hipertensiunii arteriale.
• BMCC nu au efecte metabolice negative. În plus, derivații de fenilalchilamină reduc aterogenitatea plasmatică și îmbunătățesc toleranța la glucoză. Acest lucru reduce efectele acestor factori de risc cardiovascular, reducând astfel riscul general..
Este dovedită capacitatea BMCC de a reduce severitatea hipertrofiei ventriculului stâng la pacienții cu hipertensiune arterială, care în conformitate cu conceptele moderne este un factor de risc grav pentru complicații cardiovasculare. Deci, Islim și colab. (2001) a arătat că amlodipina după 20 de săptămâni de terapie la o doză de 5-10 mg duce la o scădere semnificativă a miocardului ventricular stâng, o scădere semnificativă a grosimii septului interventricular. În acest caz, modificări semnificative în mărimea cavităților inimii, fracția de ejecție a ventriculului stâng nu a fost observată [22].
Prin puterea efectului hipotensiv al BMCC nu diferă de alte grupuri majore de medicamente antihipertensive (diuretice, β-blocante, inhibitori ACE, blocanți ai receptorilor de angiotensină, blocanți β). O caracteristică distinctivă a efectului hipotensiv al BMCC este dependența de doză: cu cât este mai mare doza de BMCC, cu atât efectul hipotensiv este mai puternic [1,7].
Blocante lente ale canalelor de calciu pentru hipertensiune - date
Medicina bazată pe dovezi
Studii recente au arătat că derivații cu dihidropiridină cu acțiune lungă (amlodipină, lacidipină, felodipină și nitrendipină) sunt medicamentele la alegere în tratamentul hipertensiunii arteriale la bătrânețe, în special hipertensiunea sistolică izolată. Antagoniștii de calciu sunt indicați cu o combinație de hipertensiune și angină pectorală. S-a stabilit că la pacienții după infarct miocardic fără încălcarea funcției contractile, verapamil și diltiazem pot avea un efect favorabil asupra prognosticului. Preparatele acelorași grupe BMCC au un efect antiaritmic la pacienții cu tahicardie atrială și fibrilație atrială. Extinde semnificativ posibilitățile de a utiliza BMCC efectul lor neutru asupra parametrilor metabolici (carbohidrați, lipide și alte tipuri de metabolism) [2,18,25].
Datorită eficacității ridicate și toleranței lor bune, BMCC a fost utilizat pe scară largă timp de două decenii în tratamentul hipertensiunii arteriale. Dar la mijlocul anilor 1990, au apărut îndoieli cu privire la siguranța utilizării pe termen lung a BMCC. Deci, în două studii prospective, MIDAS și GLANT, s-a constatat că în tratamentul dihidropiridinei BMCC se dezvoltă complicații cardiovasculare la pacienții cu hipertensiune arterială mai des decât în ​​tratamentul diureticelor tiazidice sau a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) [7,25].
Studiile retrospective de control de caz au arătat, de asemenea, că riscul relativ de a dezvolta complicații cardiovasculare sau deces la pacienții cu hipertensiune arterială în tratamentul BMCC (și în special nifedipină) este semnificativ mai mare decât în ​​tratamentul cu diuretice sau b-blocante. Analiza ulterioară a arătat însă că un risc crescut de deces sau dezvoltarea de complicații cardiovasculare este asociat doar cu utilizarea de nifedipine cu acțiune scurtă. Astfel, conform calculelor lui N. Jick și colab., Riscul relativ de a dezvolta infarct miocardic la pacienții cu hipertensiune arterială în tratamentul nifedipinelor cu acțiune scurtă este puțin mai mare decât în ​​tratamentul cu b-blocante. În același timp, utilizarea de BMCC cu acțiune lungă nu crește riscul de a dezvolta un infarct miocardic în comparație cu atunci când se utilizează b-blocante. M. Alderman și colab. a constatat că numai BMCC cu acțiune scurtă crește semnificativ riscul de a dezvolta complicații cardiovasculare la pacienții cu hipertensiune arterială, în timp ce atunci când se utilizează medicamente cu acțiune lungă, riscul nu este mai mare decât atunci când se utilizează b-blocante (Tabelul 1).
Datele studiilor retrospective privind siguranța BMCC cu acțiune îndelungată sunt complet consecvente cu rezultatele unui studiu prospectiv al TOMS, în care nu au existat diferențe semnificative în frecvența complicațiilor cardiovasculare la pacienții hipertensivi tratați cu BMCC cu acțiune lungă de amlodipină, diuretic, b-blocant și inhibitor de ACE (12, 2% față de 11,0%; 7,6% și 11,1%, respectiv) [7].
Un studiu clinic multicentric, hipertensiunea sistolică în Europa (1997), a demonstrat capacitatea unei BMCC dihidropiridină cu o durată medie a efectului antihipertensiv al nitrendipinei pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor cardiovasculare la pacienții vârstnici (60 de ani și mai mult) cu hipertensiune arterială sistolică izolată (tensiune arterială sistolică de cel puțin 160 mm RT Art.) Cu tensiune arterială diastolică sub 95 mm Hg. Artă. [8].
Principalele rezultate ale studiilor clinice pe termen lung pe scară largă Vacs (1993, 1996), STOP-2 (1999), NORDIL (2000) și INSIGHT (2000) sunt dovezi ale siguranței complete a diferiților reprezentanți ai clasei BMCC (diltiazem și nifedipină în noi forme de dozare) și, cel puțin cel puțin aceeași eficiență prognostică a pacienților hipertensivi ca în tratamentul cu diuretice (standardul "aur") sau b-blocante cu o toleranță constant mai bună în ceea ce privește tulburările metabolice [2,8].
Un studiu realizat de PREVENT (1999) a arătat o încetinire semnificativă a evoluției procesului aterosclerotic în arterele carotide la pacienții tratați cu amlodipină timp de 3 ani, comparativ cu grupul placebo [2]. Conform rezultatelor acestui studiu, frecvența evenimentelor cardiovasculare adverse (infarct miocardic, moarte subită, revascularizare miocardică etc.) la pacienții cu hipertensiune arterială care au primit suplimentar amlodipină a fost în medie cu 31% mai mică decât în ​​grupul de comparație..
Un studiu dublu-orb al lui PRESERVE (1999) a arătat că tratamentul cu nifedipină SR este însoțit de același grad de regresie a hipertrofiei ventriculare stângi ca și utilizarea enalaprilului. Studiile STONE (1996) și NORDIL (2000) au demonstrat capacitatea unei forme de dozare prelungite de nifedipină (în doză zilnică de 10-60 mg) și diltiazem pentru a preveni apariția unui AVC [21].
Kloner și colab. (1998) a efectuat o meta-analiză a 198 de studii la care au luat parte pacienți cu hipertensiune arterială [1,15]. În studiile clinice cu amlodipină, la care au participat 32920 de pacienți, mortalitatea totală și numărul total de infarct miocardic au fost de 3,0 și, respectiv, 3,3 la 1000 de pacienți. În același timp, odată cu utilizarea GITS cu nifedipină la pacienții cu hipertensiune arterială, mortalitatea generală și numărul de infarct miocardic au fost mai mari și s-au ridicat la 4,1 și 6,5 la 1000 pacienți. Rezultatele unei metaanalize realizate de Kloner și colab. (1998), aparent, poate indica că generația III BMCC (amlodipină și altele) previn mai eficient complicațiile cardiovasculare decât formele prelungite de nifedipină și alte BMCC (verapamil, diltiazem) [15]. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe dovezi pentru a confirma acest fapt..
Printre BMCC, cel de-a treia generație, amlodipina (Normodipina), atrage atenția specială. Amlodipina reduce eficient tensiunea arterială și atunci când o compară cu alte AK. [16,17]. Deci, într-un studiu realizat de Watts și colab. [14] amlodipina a redus tensiunea arterială într-o măsură mai mare decât diltiazemul (formă eliberată controlată). Durata medicamentului (timpul de înjumătățire este de 35-50 de ore) vă permite să îl luați o dată pe zi, iar acest lucru contribuie semnificativ la aderarea pacientului la tratament. În studiul ASST [15], eficacitatea amlodipinei a fost studiată la indivizi de diferite vârste, sex și rasă. Este semnificativ faptul că medicamentul a fost mai eficient la femei și la fel de eficient la persoanele de rasă albă și neagră. În studiul larg ALLHAT (2002), unde printre 33357 pacienți (vârsta medie de 67 de ani) au existat 35% din rasa neagră, 19% din cei albi, 36% dintre pacienții cu diabet zaharat, în grupuri de pacienți în care principalul medicament a fost amlodipina, lisinoprilul și cllortalidona, ulterior La 5 ani de la tratament, valorile obținute ale tensiunii arteriale au fost aproape aceleași. Cu toate acestea, rezultatele acestui studiu vor fi discutate mult timp [9].
Blocanții calciului cu acțiune lentă cu acțiune prelungită sunt medicamente care pot oferi un efect terapeutic adecvat la pacienții care nu întotdeauna iau în mod regulat terapie, când intervalul dintre dozele medicamentului poate fi de 48 de ore. S-a demonstrat că o singură trecere în administrarea amlodipinei duce doar la o mică scădere a efectului antihipertensiv al terapiei [9]. Într-un studiu comparativ, care a studiat posibilitatea sindromului de retragere cu amlodipină și perindopril, luate de Zannad F. și colab., S-a arătat că la 48 de ore de la ultima doză de amlodipină, s-a observat doar o ușoară creștere a tensiunii arteriale și presiunea sistolică și diastolică a fost mai mic la pacienții care primesc amlodipină decât la pacienții care primesc perindopril [10]. Lipsa unei creșteri accentuate a tensiunii arteriale cu o omisiune neintenționată a medicamentului indică o probabilitate scăzută de a dezvolta sindromul de retragere în timp ce luați amlodipină și crește siguranța terapiei cu acest medicament.
Locul blocanților de canal lent de calciu în tratamentul hipertensiunii arteriale
Conform Orientărilor internaționale OMS pentru tratamentul hipertensiunii arteriale (1999), a doua și a treia generație BMCC sunt indicate în special ca terapie antihipertensivă de bază în următoarele situații [23]:
• cu hipertensiune sistolică izolată la pacienții vârstnici - în cazurile în care diureticele sunt contraindicate, ineficiente sau cauzează reacții adverse, se recomandă utilizarea derivaților de dihidropiridină din a doua generație;
• după un infarct miocardic - în cazurile în care b-blocanții sunt contraindicați, trebuie utilizate forme prelungite de verapamil sau diltiazem;
• la pacienții cu angină pectorală concomitentă - în cazurile în care b-blocanții sunt contraindicați, se poate utiliza orice BMCC de a doua generație și a treia generație;
• la pacienții cu nefropatie diabetică - în cazurile în care inhibitorii ACE sunt contraindicați sau provoacă reacții adverse grave, trebuie prescris BMCC.
Experții Societății Științifice de Cardiologie All-Russian (GFCF) pentru studiul hipertensiunii arteriale din „Recomandările naționale pentru diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale” determină recomandări similare pentru numirea BMCC pentru hipertensiune arterială [18]:
• indicații consacrate - angină pectorală, hipertensiune sistolică izolată la vârstnici (dihidropiridine generațiile II și III);
• posibile indicații - migrenă (fenilalchilamine), tahicaritmii (fenilalchilamine), diabet zaharat cu proteinurie (fenilalchilamine).
BMCC cu acțiune îndelungată (generații BMCC II și III) poate fi utilizat atât ca monoterapie, cât și în combinație cu alte medicamente antihipertensive. Dacă monoterapia nu asigură o scădere a tensiunii arteriale sub 140/90 mm Hg, se recomandă combinarea BMKK cu inhibitori ACE sau b-blocante. Trebuie amintit că b-blocanții pot fi combinați doar cu BMCC dihidropiridină, în timp ce combinațiile de b-blocante și verapamil, diltiazem sunt considerate nesigure. Datele studiului clinic multicentric Syst-Eur indică o eficacitate antihipertensivă ridicată a triplei combinații - inhibitor BMCC + ACE + diuretic [8,18,24,19].
Deci, în prezent BMCC sunt încă utilizate pe scară largă în tratamentul hipertensiunii arteriale, cu toate acestea, numai generațiile BMCC II și III sunt considerate destul de sigure. BMKK continuă să dețină cu încredere unul dintre locurile fruntașe în arsenalul unui cardiolog și terapeut. Lista lor este foarte largă, iar proprietățile farmacologice fac ca tratamentul cu aceste medicamente să fie convenabil pentru pacienți. Atunci când alegeți BMCC pentru utilizare continuă, ar trebui să se acorde preferință medicamentelor cu acțiune îndelungată, în conformitate cu caracteristicile individuale ale pacientului, caracteristicile clinice ale bolii și terapia concomitentă cu medicamente [10]. În ceea ce privește BMCC cu acțiune scurtă și în special derivați ai dihidropiridinei (de exemplu, nifedipină), acestea nu sunt recomandate pentru terapia pe termen lung [1,3,18,19,20].
Hipertensiune arteriala
cu sindrom metabolic
În prezent, sunt rezumate rezultatele multor ani de discuții despre eficacitatea și siguranța BMCC. Numeroase studii multicentrice au arătat o reducere a riscului de complicații cardiovasculare (STOP-2, NORDIL, INSIGHT, VHAT, NICS-EH, HOT, ALLHAT) în timpul terapiei cu aceste medicamente. Acestea au o serie de avantaje care justifică utilizarea lor la pacienții cu sindrom metabolic (SM):
• scăderea IR, scăderea nivelului insulinic stimulat bazal și a glucozei;
• lipsa efectelor negative asupra metabolismului glucidelor, lipidelor, purinei;
• efect vasoprotector: regresia remodelării vasculare, efect antiatherosclerotic (INSIGHT, MIDAS, ELSA);
• efect nefroprotector (dovedit pentru medicamente care nu sunt dihidropiridine);
• corectarea disfuncției endoteliale: o creștere a NU datorită mecanismelor antioxidante, o îmbunătățire a hemostazei placheto-vasculare și fibrinolitice.
BMCC poate fi utilizat ca medicamente de primă linie în tratamentul hipertensiunii la pacienții cu SM. Trebuie să se acorde preferință medicamentelor cu acțiune îndelungată, datorită posibilității de antagoniști ai calciului cu acțiune scurtă în doze mari pentru a crește complicații cardiovasculare [4,7,11,21].
Tratamentul hipertensiunii
la vârstnici
Caracteristicile tratamentului medicamentos la pacienții vârstnici cu hipertensiune arterială includ următoarele dispoziții:
1) doar o scădere treptată a presiunii (cu 25-30%) - hipotensiunea arterială severă poate agrava insuficiența cerebrală și renală;
2) prevenirea tulburărilor ortostatice, monitorizarea tratamentului prin măsurarea tensiunii arteriale, inclusiv în poziție în picioare, hipotensiunea ortostatică (care se dezvoltă mai des după mâncare) este o complicație nedorită, poate duce la slăbiciune severă, posibil să cadă cu fracturi osoase;
3) doza inițială mică de medicamente antihipertensive, prudență cu doze crescânde;
4) controlul funcției renale, a electrolitului, lipidelor, carbohidraților și a metabolismului purinei;
5) un model terapeutic simplu;
6) o combinație obligatorie cu metode non-farmacologice;
7) selecția individuală ținând cont de polimorbiditate.
Necesitatea unei scăderi rapide a tensiunii arteriale există doar în cazurile în care există o stare de urgență în hipertensiune arterială: simptome de astm cardiac, angină instabilă, encefalopatie hipertensivă, situații în care presiunea semnificativ crescută prezintă riscul de a dezvolta leziuni severe ale organelor țintă [2,6,13]. Dozele zilnice recomandate de bătrâni de BMCC sunt prezentate în tabelul 2.
Eficacitatea antihipertensivă a blocanților de canal lent de calciu nu se modifică sau crește ușor odată cu vârsta. BMCC îmbunătățește proprietățile elastice ale aortei și ale ramurilor sale mari, de aceea, la persoanele în vârstă, antagoniștii de calciu scad SBP într-o măsură mai mare decât tensiunea arterială diastolică (DBP) [13,18].
Principalele efecte cardiovasculare ale blocanților de canal lent de calciu din cele trei grupuri principale se datorează inactivării canalelor de calciu dependente de tensiune de tip L în membranele celulelor specializate ale nodurilor sinusului și AV, cardiomiocite și celulelor musculare netede ale membranei medii a arterelor și arteriolelor. Prin urmare, toate fără excepție, antagoniștii calciului de tip L au un grad diferit de efecte cronice, drono- și inotrope negative, precum și reduc tensiunea arterială sistemică și pulmonară [1,3,12,18].
Dintre proprietățile farmacologice suplimentare ale antagoniștilor de calciu din ultimii ani, următoarele au atras atenția:
1. Dezvoltarea inversă a LVH cu administrarea pe termen lung de antagoniști ai calciului este descrisă în multe studii clinice și experimentale la pacienți cu hipertensiune.
2. Efect nefroprotector. Această acțiune se poate baza pe mai multe efecte potențial utile, inerente diferiților antagoniști ai calciului într-o măsură diferită: a) scăderea tensiunii arteriale sistemice și a presiunii perfuziei renale la pacienții cu hipertensiune; b) extinderea arterelor renale și a arteriolelor; c) inhibarea proliferării celulelor mesangiene; d) creșterea vitezei de filtrare glomerulară; d) efect natriuretic moderat.
3. Efectul anti-aterogen al diferiților antagoniști ai calciului a fost demonstrat convingător în studiile experimentale. În studiile clinice, a fost observat un efect favorabil asupra apariției de noi leziuni aterosclerotice ale patului coronarian la pacienții cu boală coronariană (CHD).
O proprietate comună a blocanților de canal lent de calciu este lipofilicitatea, ceea ce explică buna lor absorbție în tractul gastrointestinal (90-100%) și singura modalitate de a elimina din organism este metabolismul în ficat. Amlodipina, ca medicament din a treia generație de antagoniști ai calciului dihidropiridinei, într-o măsură mai mică determină activarea sistemului simpatic-suprarenal [8,13].
Antagoniștii calciului determină dilatarea nu numai a arterelor periferice și coronariene, ci și a arterelor pulmonare, care au servit la baza utilizării lor în tratamentul pacienților cu diverse forme de hipertensiune pulmonară. Antagoniștii de calciu ai dihidropiridinei sunt considerați în prezent medicamentele de alegere pentru terapia pe termen lung a hipertensiunii pulmonare primare. Utilizarea de antagoniști ai calciului dihidropiridină în tratamentul hipertensiunii pulmonare secundare la pacienții cu boli pulmonare obstructive cronice (astm bronșic, bronșită obstructivă cronică, emfizem pulmonar) s-a dovedit a fi promițătoare. Verapamil și diltiazem par a fi mai puțin eficiente decât nifedipina în reducerea presiunii în artera pulmonară, dar pot fi utile la pacienții cu tendință la tahicardie [6,9,13,18,19].
Capacitatea antagoniștilor de calciu de a extinde arterele cerebrale a servit drept bază pentru încercările de utilizare a acestora în tratamentul anumitor boli cerebrovasculare..
Efecte secundare
și contraindicații
Când utilizați orice BMCC, poate exista o scădere excesivă a tensiunii arteriale cu manifestările clinice corespunzătoare: cefalee, tinitus, leșin (uneori în ortostază). Factorii de risc pentru apariția hipotensiunii arteriale sunt bătrânețea, o doză mare de medicament, aportul sublingual de medicament, temperatura camerei ridicată, administrarea medicamentului după exercițiu, o combinație cu alte medicamente antihipertensive, insuficiență cardiacă concomitentă.
Reacțiile adverse enumerate mai jos sunt comune tuturor BMCC, dar frecvența lor este scăzută:
• Din partea sistemului nervos central - depresie, somnolență, insomnie, oboseală, parestezie.
• Din tractul gastro-intestinal - constipație (mai des cu verapamil), diaree, anorexie, gură uscată, greață, vărsături.
• Reacții alergice cu hipersensibilitate la medicamente.
• Cu utilizarea prelungită a BMCC, se poate dezvolta toleranța (dependența).
• S-a demonstrat că o încetare accentuată a nifedipinei poate provoca sindromul de retragere: o deteriorare semnificativă a stării pacienților cu boli coronariene (scăderea toleranței la efort, apariția atacurilor de angină în repaus). Se crede că dezvoltarea sindromului de retragere a nifedipinei se bazează pe activarea sistemelor de contrareglare și pe hipersensibilitatea celulelor musculare netede ale vaselor coronare la calciu. Prin urmare, atunci când devine necesară anularea nifedipinei, doza sa trebuie redusă treptat pe parcursul a 3-5 zile. BMCC cu acțiune îndelungată nu are dovezi de sindrom de sevraj.
Contraindicațiile relative și absolute pentru numirea BMKK [1,20] sunt prezentate în tabelul 3.
Concluzie
Astfel, în prezent, conform datelor studiilor randomizate, controlate cu placebo multicentric, efectuate în ultimii ani, există dovezi convingătoare nu numai a eficacității antihipertensive ridicate, ci și a siguranței BMCC din a doua și a treia generație. Atunci când alegeți un medicament pentru utilizare continuă, trebuie să se acorde preferință medicamentelor cu acțiune îndelungată, în conformitate cu caracteristicile individuale ale pacientului, clinica bolii și terapia concomitentă.
Blocanții lent ai canalelor de calciu sunt destul de eficienți în tratamentul hipertensiunii arteriale, cu boala coronariană și o componentă spastică pronunțată. Pentru terapia de lungă durată a pacienților cu boală coronariană și hipertensiune arterială, se recomandă utilizarea unui BMCC cu acțiune prelungită, de exemplu, amlodipină (Normodipină), forme retard de verapamil, diltiazem și nifedipină. Amlodipina (Normodipina), în special, este bine tolerată, nu provoacă tahicardie reflexă și poate fi recomandată pentru utilizarea pe scară largă în practica cardiologiei..