Spitalul Clinic Oraș № 21

Stenoza mitrală este o îngustare a zonei orificiului atrioventricular stâng, ceea ce duce la dificultăți în fluxul sanguin fiziologic din atriul stâng până la ventriculul stâng.

Clinic, bolile de inimă se manifestă prin oboseală crescută, întreruperi în activitatea inimii, lipsa respirației, tuse cu hemoptiză, disconfort toracic. Pentru identificarea patologiei, se efectuează diagnosticare auscultatorie, radiografie, ecocardiografie, electrocardiografie, fonocardiografie, cateterism cardiac, atrio și ventriculografie.

Cu stenoză severă, este indicată valvuloplastia balonului sau comisurotomia mitrală.

etiologia

În 80% din cazuri, stenoza valvei mitrale este reumatismul precoce, iar restul de 20% este cauzat de boli infecțioase (endocardită infecțioasă, traume cardiace etc.). Format la o vârstă fragedă, mai frecvent la femei. Stenoza mitrală este o boală însoțită de disfuncția valvei situată între atriul stâng și ventriculul. Valva se deschide în diastolă și prin ea intră sângele arterial al atriului stâng în ventriculul stâng.

Valva mitrală este formată din două aripi. Odată cu stenoza mitrală, clapele de valvă se îngroașă, ceea ce duce la o scădere a dimensiunii deschiderii atrioventriculare. Ca urmare, sângele în timpul diastolei din atriul stâng nu are timp să pompeze și, în consecință, presiunea din atriul stâng crește. Prin urmare, pentru a asigura alimentarea cu sânge normală a ventriculului stâng, sunt incluse o serie de mecanisme auxiliare de compensare. În cavitatea atriului stâng, presiunea crește (de la normal la 5 mm la 20-25 mm Hg). Datorită creșterii presiunii, gradientul de presiune între atriul stâng crește, ca urmare a trecerii sângelui prin deschiderea valvei mitrale.

patogeneza

În mod normal, suprafața foramenului mitral este de 4-6 metri pătrați. cm, și îngustarea sa la 2 metri pătrați. cm și mai puțin este însoțită de apariția hemodinamicii intracardice. Stenoza orificiului atrioventricular previne expulzarea sângelui din atriul stâng în ventricul. În aceste condiții, mecanisme compensatorii sunt activate: presiunea în cavitatea atrială crește de la 5 la 20-25 mm Hg. Art. Există o alungire a sistolei atriului stâng, se dezvoltă hipertrofia miocardului atriului stâng, care facilitează împreună trecerea sângelui prin orificiul mitral stenotic. La început, aceste mecanisme permit compensarea efectului stenozei mitrale asupra hemodinamicii intracardice..

Cu toate acestea, progresia ulterioară a defectului și o creștere a gradientului de presiune transmisivă sunt însoțite de o creștere retrogradă a presiunii în sistemul vascular pulmonar, ceea ce duce la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare. În condițiile unei creșteri semnificative a presiunii în artera pulmonară, sarcina pe ventriculul drept crește și golirea atriului drept este dificilă, ceea ce provoacă hipertrofie a inimii drepte.

Datorită necesității de a depăși o rezistență semnificativă în artera pulmonară și dezvoltarea modificărilor sclerotice și distrofice ale miocardului, funcția contractilă a ventriculului drept scade și apare dilatarea acesteia. În acest caz, sarcina de pe atriul drept crește, ceea ce duce la decompensarea circulației sângelui într-un cerc mare.

Cod ICD-10

Conform Clasificării Internaționale a Bolilor, patologia are următoarele coduri:

  • Stenoza mitrală a etiologiei reumatice - I05.0;
  • Stenoză non-reumatică - I34.2.

Statistici

Stenoza mitrală este un defect obișnuit diagnosticat în valva inimii mitrale:

  • boala este detectată la aproximativ 90% dintre pacienții cu defecte cardiace dobândite;
  • 1 persoană din 50-80 de mii suferă de această boală;
  • în 40% din cazuri, aceasta este o patologie izolată, în rest - este combinată cu alte defecte anatomice din structura inimii;
  • riscul manifestării clinice a bolii crește odată cu vârsta: vârsta cea mai „periculoasă” este de 40-60 de ani;
  • femeile sunt mai predispuse la această boală decât bărbații: printre pacienții cu acest defect, 75% din sexul mai slab.

Clasificarea speciilor și a gradelor

Boala este clasificată pe 2 motive. Cu o scădere a zonei foramenului mitral, se disting 5 grade succesive ale bolii:

PutereDeterminarea calitativă a stenozeiZona foramenului mitral (în cm2)Semne clinice
Primulminormai mult de 3lipsa simptomelor
Al doileamoderat2,3-2,9simptomele bolii apar după exerciții fizice
Al treileaexprimate1,7-2,2simptomele apar chiar și în repaus
Al patruleacritic1-1,6hipertensiune pulmonară severă și insuficiență cardiacă
a cinceaTerminalgarda este aproape complet blocatăpacientul moare

În funcție de tipul de îngustare anatomică a deschiderii valvei, se disting aceste forme de stenoză mitrală:

  • ca o „buclă de manta” - clapele de supapă sunt îngroșate și parțial despicate, sunt ușor separate în timpul operației
  • Tip „gură de pește” - ca urmare a proliferării țesutului conjunctiv, deschiderea valvei devine îngustă și în formă de pâlnie, un astfel de defect este mai dificil de corectat chirurgical.

Etapele bolii (conform A.N.Bakulev):

  • compensator - gradul de îngustare este moderat, defectul este compensat de hipertrofia inimii, plângerile sunt practic absente;
  • subcompensator - îngustarea găurii progresează, mecanismele compensatorii încep să se epuizeze, apar primele simptome de suferință;
  • decompensare - insuficiență ventriculară dreaptă severă și hipertensiune pulmonară, care se accentuează rapid;
  • terminal - stadiul schimbărilor ireversibile cu un rezultat fatal.

Simptomele stenozei mitrale

Simptomele stenozei mitrale sunt următoarele:

  • oboseală;
  • dispnee;
  • durere persistentă în regiunea inimii;
  • tuse cu spută;
  • atacuri de astm nocturn;
  • edem pulmonar;
  • atacuri de angină;
  • bronșită repetată, bronhopneumonie, pneumonie rozacee;
  • endocardită bacteriană;
  • culoarea albastru-purpuriu a obrajilor („fard mitral”);
  • cianoza buzelor;
  • greutate la stomac;
  • edem periferic;
  • umflarea venelor cervicale;
  • picătură de cavități;
  • embolie pulmonară.

Simptomele stenozei valvei mitrale tind să se agraveze pe măsură ce boala progresează..

Etapele și gradele

În funcție de zona de îngustare a foramenului atrioventricular stâng, se disting 4 grade de stenoză mitrală:

  • Grad I - stenoză minoră (suprafață a găurii> 3 mp)
  • Grad II - stenoză moderată (suprafață de deschidere 2,3-2,9 sq cm)
  • Gradul III - stenoză severă (suprafața găurii 1,7-2,2 mp)
  • Grad IV - stenoză critică (suprafață de deschidere 1,0–1,6 mp)

În conformitate cu evoluția afecțiunilor hemodinamice, cursul stenozei mitrale trece prin 5 etape:

  • I - stadiul compensării complete a stenozei mitrale cu atriul stâng. Nu există reclamații subiective, dar semnele directe de stenoză sunt auscultate..
  • II - stadiul tulburărilor circulatorii în cercul mic. Simptomele subiective apar numai în timpul efortului fizic.
  • III - stadiul de semne pronunțate de stagnare în cercul mic și semnele inițiale ale tulburărilor circulatorii în cercul mare.
  • IV - stadiu de semne pronunțate de stagnare în cercul mic și mare al circulației sângelui. Pacienții dezvoltă fibrilație atrială.
  • V - stadiu distrofic, corespunde etapei III a insuficienței cardiace

Diagnosticul stenozei valvei mitrale

Diagnosticul stenozei mitrale este stabilit pe baza următoarelor date.

1. Examen clinic. De remarcat este paloarea pielii în combinație cu colorarea cianotică a obrajilor („fard mitral”), umflarea picioarelor și picioarelor și o creștere a abdomenului. Se determină tensiunea arterială scăzută în combinație cu un puls slab, frecvent. La ascultarea organelor toracice (auscultare), sunt detectate zgomote și tonuri patologice (așa-numitul „ritm de prepeliță”) datorită fluxului de sânge prin deschiderea îngustată, cu respirație șuierătoare în plămâni. Când palpare abdomenul (palparea), se determină o creștere a ficatului.

2. Metode de examinare de laborator. Într-un test clinic de sânge, puteți detecta o creștere a nivelului de celule albe din sânge (globule albe) din cauza procesului reumatic activ din organism, o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui. În analiza generală a urinei, apar indicatori patologici care indică afectarea funcției renale (proteine, globule albe etc.). Într-un test de sânge biochimic, sunt determinați indicatori de afectare a ficatului și a funcției renale (bilirubină, uree, creatinină etc.). De asemenea, este posibil să se detecteze modificări ale sângelui folosind studii imunologice care sunt caracteristice reumatismului (proteină C - reactivă, antistreptolizină, antistreptokinază etc.).

3. Metode instrumentale de cercetare.
- în timpul ECG, se înregistrează modificări caracteristice hipertrofiei ventriculului stâng și drept, se înregistrează aritmii cardiace.
- monitorizarea zilnică a ECG vă permite să identificați posibile tulburări de ritm cardiac în timpul activității normale a gospodăriei, care nu sunt înregistrate în timpul unui singur ECG în repaus.
- în timpul radiografiei toracice, se determină congestia în plămâni, modificările configurației inimii datorită expansiunii camerelor sale.
- ecocardiografia (ecografia inimii) este realizată pentru a vizualiza formațiunile interne ale inimii, dezvăluie o modificare a grosimii și mobilității cuspelor valvei, îngustarea deschiderii sale, vă permite să măsurați zona de îngustare. De asemenea, cu ECHO - CG, medicul determină severitatea afecțiunilor hemodinamice (presiunea crescută în atriul stâng, hipertrofia și dilatarea (extinderea) atriului stâng și a ventriculului drept), evaluează gradul de perturbare a fluxului de sânge din ventriculul stâng la aortă (fracție de ejecție, volum de accident vascular cerebral).

În funcție de zona foramenului atrioventricular, se disting stenoză minoră (mai mult de 3 mp), stenoză moderată (2,0 - 2,9 mp), stenoză severă (1,0 - 1,9 mp), stenoză critică (mai puțin de 1,0 mp).. Măsurarea acestui indicator este importantă în ceea ce privește gestionarea pacientului, în special definiția tacticii chirurgicale, deoarece stenoza cu o suprafață mai mică de 1,5 metri pătrați. vezi este o indicație directă pentru o intervenție chirurgicală.

- înainte de tratamentul chirurgical sau în cazurile unui diagnostic neclar, se poate indica cateterizarea cavităților inimii, în care se măsoară presiunea în camerele inimii și se determină diferența de presiune în atriul stâng și ventricul..

complicaţiile

Indiferent de cauza stenozei mitrale, mecanismul dezvoltării acestei boli de inimă este același. Există dificultăți în trecerea sângelui din atriul stâng în ventriculul stâng. Ca urmare, există o suprasolicitare cu volumul de sânge al atriului stâng și acesta se extinde.

Aceasta duce la stagnarea sângelui în circulația pulmonară și, prin urmare, în plămâni. Staza de sânge în plămâni duce la scurtarea respirației. În plus, expansiunea atriului stâng poate fi însoțită de o încălcare a ritmului cardiac (fibrilație atrială). În acest caz, fiecare fibră a miocardului atrial bate la întâmplare.

Ca orice alt defect cardiac, cu stenoză mitrală, poate apărea slăbiciune musculară cardiacă și insuficiență cardiacă. Odată cu stenoza mitrală, există o scădere a fluxului de sânge în circulația pulmonară.

În absența unui tratament adecvat, stenoza mitrală poate duce la astfel de complicații:

Insuficiența cardiacă este o afecțiune în care mușchiul cardiac este atât de slab, încât nu pompează în mod adecvat sângele în organism.

Cu stenoza mitrală, mai puțin sânge curge din ventriculul stâng în cercul mai mare al circulației sângelui, prin urmare, țesuturile primesc mai puțin oxigen și nutrienți.

În plus, există stagnare de sânge în plămâni. Toate acestea conduc la dezvoltarea insuficienței ventriculului drept, iar umflarea apare pe picioare și stomac.

Stenoza mitrală duce la revărsarea de sânge a atriului stâng și în cele din urmă părțile drepte ale inimii. Drept urmare, toate acestea duc la apariția insuficienței cardiace și stagnării sângelui în plămâni..

Cu stenoza mitrală, expansiunea atriului stâng duce la o încălcare a ritmului cardiac - fibrilația atrială. În acest caz, atriul începe să se contracte într-o manieră haotică.

În absența unui tratament adecvat, fibrilația atrială poate provoca cheaguri de sânge în cavitatea atrială datorită turbulenței fluxului de sânge în ea la trecerea prin deschiderea valvei îngustate..

Cheagurile de sânge se pot răspândi în diferite părți ale corpului prin fluxul de sânge, cauzând probleme grave (cum ar fi accident vascular cerebral). Una dintre metodele eficiente pentru detectarea cheagurilor de sânge în atrium este ecocardiografia transesofagiană..

O altă complicație a stenozei mitrale poate fi edemul pulmonar, o afecțiune în care lichidul (plasma) se acumulează în alveolele plămânilor. Drept urmare, apare scurtarea respirației și uneori tuse până la hemoptiză. Sursa: "heartopera.ru"

Principala problemă care prezintă un pericol pentru sănătatea, capacitatea de muncă și viața pacientului este că hemodinamica este afectată de stenoza mitrală. Defectul mitral cu predominanță a stenozei duce la faptul că sângele îmbogățit cu oxigen din vene pulmonare nu poate intra complet din atrium în ventricul.

O parte din ea pătrunde în atriul drept și intră înapoi în circulația pulmonară. Acest lucru ajută la extinderea limitelor inimii spre dreapta. Axa electrică este deplasată, efortul muscular este slăbit, vizând pomparea sângelui în cercul pulmonar. În același timp, pe ventriculul stâng se plasează sarcini suplimentare datorită creșterii volumului în atriul aflat mai jos.

Toate acestea pot duce la fibrilație atrială bruscă. Afecțiunea este considerată pericolă pentru viață și necesită defibrilare imediată. În plus, există fenomene de flux sanguin afectat, congestie într-un cerc mic, insuficiență venoasă. Se pot forma cheaguri de sânge care înfundă diferite părți ale sistemului circulator..

Tromboembolismul pulmonar este o cauză frecventă de deces la pacienții cu acest diagnostic. În majoritatea cazurilor, în câțiva ani, insuficiența cardiacă cronică se formează cu semne de înfometare cu oxigen și ischemie a tuturor părților și organelor corpului.

În acest context, există o deteriorare suplimentară a hemodinamicii cu stenoză mitrală, există o congestie fluidă în plămâni. Patologiile asociate se alătură. Prognosticul pentru viața pacientului în absența unui tratament adecvat este destul de grav..

Tratament

Este complet imposibil să se vindece stenoza deschiderii atrioventriculare stângi; terapia medicamentoasă întârzie efectiv progresul, dar nu o întrerupe. Drept urmare, patologia este eliminată prin metode chirurgicale, dar în etapele în care manifestările insuficienței cardiace devin evidente, ireversibile (dilatarea ventriculului drept), funcțiile inimii sunt afectate și încep să complice viața pacientului..

După operația în etapele 2 sau 3 ale bolii, prognosticul și speranța de viață a pacientului pot fi îmbunătățite, cu toate acestea, stenoza tinde să se revină (restenoză, 30% peste 10 ani).

Mai rar funcționează pe 4 etape - din cauza complicațiilor insuficienței cardiovasculare, este imposibil să îmbunătățiți în mod semnificativ prognosticul și să extindeți viața pacientului.

Tratament medicamentos

Scopul tratamentului medicamentos pentru stenoza valvei mitrale:

  1. Suspendă progresul patologiei (în stadiile incipiente).
  2. Eliminați simptomele insuficienței cardiace și înfometarea cu oxigen a țesuturilor și organelor.
  3. Preveniți formarea de cheaguri de sânge, dezvoltarea de complicații infecțioase (endocardită infecțioasă), plăci aterosclerotice, reduce riscul de îngustare repetată, restenoză după operație și tromboembolism.

Un complex de medicamente este combinat pe baza etapelor stenozei și a gravității simptomelor insuficienței cardiace și pulmonare.

Grup de medicamente, denumire de medicamenteÎn ce scop este prescris
Inhibitori ACE (prestarium, lisinopril)Reduce tensiunea arterială, blocând conversia angiotensinei, crește conținutul de substanțe care afectează în mod benefic funcțiile cardiomiocitelor (celulelor cardiace) și ale vaselor de sânge, crește rezistența celulelor în condiții de deficit de oxigen
Blocante adrenergice (corvitol, coronal, fără bilet)Normalizați ritmul cardiac, reglați debitul cardiac, scăderea tensiunii arteriale
Agenți anti-ischemici (nitroglicerină, sustak, nitrong)Extinde vasele de sânge, stimulează microcirculația periferică, îmbunătățește metabolismul și schimbul de gaze în țesuturi
Glicozide cardiace (digitoxina, digoxina)Reglați ritmul și ritmul cardiac
Agenți antitrombotici (trombo, aspirină cardio, chimie)Stenoza valvei mitrale este adesea complicată de tromboembolism, medicamentele din această grupă previn tromboza, reducând agregarea plachetară (lipirea) și subțiază sângele
Anticoagulante (heparină)Sângele subțire, împiedică aderarea elementelor celulare ale sângelui (trombocite și celule roșii)
Diuretice (tiazidă, indapamidă)În combinație cu medicamente antihipertensive, reglați tensiunea arterială (reduceți-o), eliminați edemele severe
Antibiotice (seria penicilinei)Suprimați dezvoltarea microflorei bacteriene, preveniți complicațiile infecțioase cu stenoza valvei mitrale

Toate procedurile invazive la pacienții cu stenoză valvulară mitrală trebuie efectuate cu antibioterapie pentru a preveni dezvoltarea unei infecții bacteriene. Cu un conținut crescut de trigliceride și colesterol, medicamentele din grupul statinelor (lovastatină, atorvastatină) sunt utilizate pentru prevenirea plăcilor aterosclerotice.

Interventie chirurgicala

Cu o îngustare a valvei mitrale, există multe contraindicații pentru chirurgie:

  • îngustarea valvei mitrale critice (fracție de ieșire cardiacă mai mică de 20%, suprafața orificiului - mai puțin de 1 cm2);
  • stadiul terminal al defectului (modificări progresive care se termină în moartea tuturor țesuturilor corpului);
  • orice procese acute (boli infecțioase, exacerbarea bolilor cronice, accident cerebrovascular acut, infarct miocardic etc.).

Scopul oricărei operații este restabilirea hemodinamicii, ameliorarea principalelor simptome exprimate, îmbunătățirea aportului de sânge la organe și prognosticul pacientului.

Numele metodeiCum se efectuează
CommissurotomyFuziunea, aderențele, cicatricile din zona valvei mitrale, care îl împiedică să funcționeze, sunt excizate.
Vulvoplastie cu balonÎn vasele mari, o sondă specială cu un balon în expansiune este adusă în inimă. La locul stenozei, este umflat de mai multe ori, crescând deschiderea atrioventriculară
Protetice cu valveEste utilizat pentru deformări severe ale valvei mitrale, este îndepărtat și înlocuit cu un implant artificial sau biologic.

Riscul de a dezvolta complicații postoperatorii (precoce și târziu) crește în funcție de gradul de patologie și de severitatea simptomelor de insuficiență cardiacă și pulmonară (cu cât se efectuează mai devreme operația, cu atât riscul este mai mic):

  • tromboză la locul protezelor;
  • tromboembolism;
  • respingerea sau distrugerea unui implant biologic;
  • endocardită infecțioasă;
  • restenoza postoperatorie (îngustarea repetată)

Stenoza mitrală operată este un motiv bun pentru examinări periodice și urmărirea de către un cardiolog până la sfârșitul vieții.

Stil de viață stenoză mitrală

Pentru un pacient cu această boală, este obligatoriu să respecte următoarele recomandări: mâncați bine și corect, limitați cantitatea de lichid și clorură de sodiu consumată, stabiliți un regim adecvat de muncă și odihnă, dormiți suficient, limitați activitatea fizică și eliminați situațiile stresante, rămâneți în aer liber mult timp.

O femeie însărcinată trebuie să fie înregistrată într-o clinică antenatală în timp util pentru a rezolva problema prelungirii sarcinii și alegerea metodei de naștere (de obicei prin cezariană). Cu un defect compensat, sarcina se desfășoară normal, dar cu tulburări hemodinamice severe, sarcina este contraindicată.

Complicații fără tratament

Fără tratament, apare evoluția inevitabilă a tulburărilor hemodinamice, congestiei pronunțate în plămâni și alte organe, ceea ce duce la dezvoltarea de complicații și deces. Complicațiile acestei boli sunt, cum ar fi embolia pulmonară (în special la pacienții cu fibrilație atrială), edem pulmonar, hemoragie pulmonară, insuficiență cardiacă acută.

Complicații ale operației

Atât în ​​perioadele precoce, cât și în cele postoperatorii târzii, există și riscul de complicații:

  • endocardită infecțioasă (dezvoltarea inflamațiilor bacteriene pe clapele de supapă, inclusiv biologice artificiale);
  • cheaguri de sânge ca urmare a unei proteze mecanice cu dezvoltarea tromboembolismului - separarea unui cheag de sânge și eliberarea acestuia în vasele plămânilor, creierului și cavității abdominale;
  • degenerare (distrugere) a unui bioplan artificial cu re-dezvoltarea tulburărilor hemodinamice.

Tactica medicului se reduce la examinarea periodică a pacienților prin ecocardiografie, monitorizarea sistemului de coagulare a sângelui, prescrierea pe timp de viață a anticoagulantelor și agenților antiplachetar (clopidogrel, warfarină, dipiridamol, cimă, aspirină etc.), antibioterapie pentru boli infecțioase, operații abdominale și proceduri terapeutice minime ginecologie, urologie, stomatologie etc..

prognoză

Stenoza deschiderii atrioventriculare stângi este un defect cardiac sever dobândit. Durează mult timp până se formează, de la o medie de 15-20 de ani, de la endocardita infecțioasă (un factor formativ) la simptome severe ale bolii. Patologia apare în această perioadă este complet asimptomatică și este diagnosticată din întâmplare..

Cu o îngustare pronunțată a valvei (de la 2,2 la 1,7 sqm), speranța de viață a 50% dintre pacienți este de doar 5 ani (de obicei, moartea are loc între vârsta de 45 și 55 de ani). Tratamentul chirurgical îmbunătățește prognosticul, decesul postoperator este de doar 15% în decurs de 10 ani.

Stenoza repetată este înregistrată la 30% dintre pacienți în termen de 10 ani de la operație, ceea ce necesită o intervenție chirurgicală suplimentară.

Foramenele mitrale normale

a) Ecocardiografie cu stenoză mitrală reumatică. Stenoza mitrală reumatică este a doua cea mai frecventă cauză de obstrucție a tractului ventricular al canalului stâng. Un studiu de autopsie dezvăluie fuziunea comisurilor și a coardelor de tendon, care, în combinație cu etanșarea valvelor, precum și scurtarea acestora și a aparatului subvalvular, încalcă deschiderea normală a valvei și reduce zona deschiderii atrioventriculare stângi..

Criterii. Diagnosticul stenozei mitrale reumatice se bazează pe rezultatele ecocardiografiei bidimensionale și pe următoarele criterii de diagnostic:

- compactarea și deformarea cuspilor valvei mitrale, în special în comisarile distale și apropiate și cu forme avansate ale bolii, de asemenea cuspii proximali și calcifierea acestora;

- mișcarea patologică a valvei mitrale la deschiderea în diastolă și proeminența aripilor sale atunci când scanează în poziția unei inimi cu patru camere de-a lungul unei axe lungi;

- fuziunea comisiilor valvei mitrale în timpul examinării în profil dintr-o poziție parasternală;

- reducerea suprafeței valvei mitrale la scanarea dintr-o poziție parasternală.

Semnele ecocardiografice ale stenozei mitrale în studiul în modul M sunt de interes istoric și didactic..

EchoCG în modul M. Poza normală (stânga). Stenoza mitrala (dreapta).
D-E - mișcare a supapelor în timpul deschiderii valvei mitrale, E-F - mișcarea valvei în faza timpurie a închiderii diastolice; A - contracție atrială, închidere a valvei mitrale C.
Cu separarea normală a cuspelor valvei mitrale în diastolă, se observă întotdeauna o mișcare direcțională opusă a cuspelor valvului mitral posterior (E 'și A') și absența ecourilor multiple.
Cu stenoza mitrală, mișcarea de deschidere a peretelui anterior al valvei mitrale este afectată, dar mișcarea diastolică de închidere (EF-înclinare) este afectată în special, iar mișcarea prospectului posterior are aceeași direcție..
Sunt vizibile mai multe ecouri reflectate diastolice multiple (săgeată). Stenoza mitrala. Ultrasonogramă în plan de-a lungul axei lungi a inimii (stânga). Proeminență în formă de cupolă a unui prospect de mitrală îngroșat și deformat în diastolă. Calificarea părții distale a cuspului posterior al valvei mitrale, o creștere semnificativă a atriului stâng (LA). Ao este aorta, RV este ventriculul drept, LV este ventriculul stâng, MVA este zona orificiului mitral. În dreapta se află o ultrasonogramă a inimii în plan transversal cu scalare a imaginii pentru măsurarea planimetrică a zonei deschiderii valvei mitrale. Unirea comisiilor, comisura medială este greu de diferențiat. Stenoza mitrala. Comparația ultrasonogramelor la scanarea în planul axei lungi din poziția parasternală a senzorului (stânga) și în planul transvers (dreapta). A - calcifierea părții distale a cuspului posterior al valvei mitrale. În - o îngroșare a părții distale a cuspului anterior al valvei mitrale. C - calcifierea cuspului anterior al valvei mitrale în zona de atașare a corzilor la aceasta, care sunt, de asemenea, calcifiate. O comparație a acestor modificări morfologice, precum și separarea anteroposterioră a supapelor în ambele planuri (indicate prin linii) arată că secțiunea transversală a valvei mitrale corespunde de fapt cu deschiderea sa stenozată în secțiunea distală în timpul examinării planimetrice.

b) O evaluare cantitativă a gradului de stenoză mitrală:

1. Determinarea gradientului de presiune. Un gradient de presiune transmisibil apare numai atunci când zona orificiului mitral scade de la 4-6 cm2 în mod normal la 2,5 cm2. Cunoscând viteza maximă a fluxului de sânge prin valva mitrală, determinată folosind Doppler cu undă continuă, este posibil să se calculeze gradientul de presiune maximă și medie la valva mitrală destul de precis pe baza ecuației Bernoulli simplificate (ΔP = 4v 2). În ciuda faptului că gradientul mediu de presiune depinde, de asemenea, de volumul fluxului de sânge transmisiv, magnitudinea stenozei mitrale poate fi estimată prin amploarea sa, deoarece volumul minut al inimii chiar și cu stenoză valvulară mitrală semnificativă hemodinamic rămâne adesea în limite normale. Cu stenoză mitrală severă, insuficiență valvulară tricuspidă severă sau cu disfuncție detectată accidental a ventriculului stâng, se observă o scădere a debitului cardiac și odată cu aceasta scăderea gradientului de presiune pe valva mitrală. În astfel de cazuri, gradul de stenoză mitrală, dacă este estimat prin gradientul de presiune pe valva mitrală, este subestimat. Pe de altă parte, un volum crescut de regurgitare cu insuficiență mitrală care se dezvoltă simultan poate determina o creștere a gradientului de presiune, caz în care evaluarea gradului de stenoză mitrală va fi supraestimată. Când fibrilația atrială trebuie să țină seama de datele obținute în studiul diastolei scurte și lungi, pentru a reflecta întreaga lățime a fluctuațiilor gradientului de presiune.

2. Planimetrie. La scanarea planului transversal din poziția parasternală a senzorului, puteți măsura direct aria orificiului mitral. Datorită formei de pâlnie a valvei mitrale, evaluarea gradului de stenoză mitrală, în special cu o proeminență pronunțată în formă de cupolă a coasei sale, este supraestimată dacă planul de scanare selectat se încadrează doar ușor deasupra orificiului mitral. Această eroare poate fi evitată prin schimbarea unghiului de înclinare a senzorului instalat în poziția parasternală în direcția în sus, adică. în direcția craniocaudală, până când la divergența diastolică maximă a cuspilor valvei mitrale deschiderea sa este cea mai mică. Prin transformarea senzorului într-o poziție parasternală, orificiul mitral este „tradus” în plan longitudinal și, comparând divergența cuspelor valvei mitrale anterioare și posterioare în ambele planuri, acestea determină dacă zona măsurată a orificiului valvei corespunde stenozei.

Planimetrie tridimensională controlată. Dezavantajele ecocardiografiei bidimensionale pot fi depășite folosind o planimetrie tridimensională controlată a zonei foramenului mitral. Pericolul unei subevaluări semnificative a zonei foramenului mitral cu ecocardiografie repetată nu prezintă o problemă gravă, având în vedere prezența unor scanere cu ultrasunete mai sensibile. Pierderea ecoului (pierderea) în regiunea laterală poate afecta precizia măsurării.

Reconstituirea tridimensională a deschiderii stenotice a valvei mitrale înainte (stânga) și după (valvuloplastia balonului) (vedere din ventricul). Zona de deschidere a valvei mitrale a crescut de la 1 la 2 cm2. Săgeata indică separarea comisiei după valvuloplastie (citată din sursa 2 cu permisiunea Colegiului American de Cardiologie). Definiție T1 / 2P și măsurarea zonei diafragmei valvei mitrale (MVA) dintr-o curbă a vitezei fluxului sanguin obținută prin ultrasonografie Doppler cu undă continuă la un pacient cu stenoză mitrală. Vmax - fluxul sanguin maxim.

3. Calculul timpului de înjumătățire plasmatic al presiunii. Timpul de înjumătățire al gradientului de presiune (T1 / 2P) reprezintă timpul în care gradientul de presiune din valoarea maximă inițială scade la jumătate. Având în vedere dependența gradientului de presiune de pătratul vitezei fluxului de sânge, acest timp corespunde intervalului în care viteza fluxului de sânge scade cu √2 ori față de valoarea inițială. T1 / 2P poate fi calculat din abruptul undei E a curbei fluxului de sânge obținut prin studiul Doppler în modul de undă continuă. Cu cât zona orificiului mitral este mai mică, cu atât mai lent se golește și gradientul de presiune scade mai lent și cu atât T mai lung1 / 2P. În consecință, există o relație empirică găsită între orificiul valvei mitrale (MVA) și T1 / 2P:

MVA (cm2) = 220 / T1 / 2P (ms) (Formula Huttle)

Rezultatul determinării ariei de deschidere a valvei mitrale folosind această formulă în secțiunea curbei vitezei fluxului sanguin corespunzătoare unei scăderi a undei E se caracterizează printr-un grad ridicat de reproductibilitate și nu este afectat de modificări moderate ale debitului cardiac și ritmului cardiac. Timpul t1 / 2P depinde nu numai de MVA, ci și de conformarea atriilor și ventriculelor (Cnet) în general și din ΔP inițialmax:

Constanța relativă a numărătorului fracției din această ecuație ("220") este explicată prin faptul că între Cnet și ΔPmax există o relație inversă: cu creșterea presiunii în atriul stâng și astfel gradientul ΔPmax pe partea abruptă a curbei de conformitate C presiune-volumnet declin și invers. Cu toate acestea, cu o modificare acută și semnificativă a hemodinamicii, precum și imediat după comisurotomia mitrală a balonului percutan, această dependență nu persistă. În cazul disfuncției ventriculului stâng, atunci când conformitatea acestuia este redusă, o creștere accentuată a presiunii diastolice în ventriculul stâng duce la scurtarea T1 / 2P și prin urmare la o supraestimare a zonei de deschidere a valvei mitrale. Un efect similar este observat atunci când există o insuficiență aortică în același timp, deoarece umplerea ventriculului are loc și dintr-o sursă suplimentară.

Dacă cu stenoza mitrală există ASD (sindromul Lutembache), atunci atriul este golit în camera suplimentară, deci timpul T1 / 2P în acest caz, de asemenea, pare să fie scurtat. Dacă respectarea atriului stâng este redusă brusc (de exemplu, la pacienții tineri cu stenoză mitrală semnificativă hemodinamic, adesea pe fundalul unui ritm sinusal), atunci nu există doar o creștere accentuată a presiunii în atrium atunci când este plină, dar și o scădere accentuată a presiunii atunci când este goală, ceea ce determină și scurtarea T1 / 2P. Cu excepția cazurilor în care se efectuează valvulotomia mitrală, toate cazurile descrise sunt unite de următoarea caracteristică:

- Dezavantajele metodei pentru determinarea T1 / 2P duc adesea la o supraestimată SMK și aproape niciodată - de subestimat și, dacă, cu definiția corectă a T1 / 2P depășește 220 ms, pacientul are stenoză mitrală severă.

Dependența unei scăderi a gradientului de presiune în timpul stenozei mitrale de zona orificiului mitral (a), respectarea atriului stâng (b) și a valorii inițiale a gradientului (c). Săgeata indică curba obținută în condiții identice pe toate cele trei grafice (aria de deschidere a valvei mitrale 1,5 cm 2, conformitatea 6 cm 3 / mm Hg, gradientul de presiune inițial 10 mm Hg). Fiecare dintre graficele arată rezultatele la modificarea acestor parametri. Modelul matematic al acestei dependențe arată că T1 / 2P cu o creștere a zonei de deschidere a valvei mitrale, aceasta scade, și cu o creștere a conformității atriului și a gradientului inițial de presiune, aceasta scade. Valorile supraestimate ale zonei de deschidere a valvei mitrale la un pacient cu funcție ventriculară stângă afectată și presiune diastolică finală crescută (T1 / 2P scurtat). T1 / 2P a fost de 149 ms, suprafața de gaură corespunzătoare a valvei mitrale MVA s-a dovedit a fi mai mare decât atunci când este determinată prin metoda planimetrică (plan) și folosind ecuația de continuitate a debitului (MVAeff). Scăderea volumului accidentului vascular cerebral (SV) determină o scădere accentuată a duratei de ejecție (VTI este integrala vitezei fluxului de sânge în tractul de ieșire). Datorită volumului de cursă redus, gradientul mediu de presiune nu este atât de pronunțat (ΔP), în ciuda stenozei valvulare semnificative. Valoarea supraestimată a zonei valvei mitrale calculată conform T1 / 2P La un pacient cu o conformitate redusă a atriului stâng (scurtarea T1 / 2P) Zona valvei mitrale la T1 / 2P 119 ms a fost 1,85 cm 2, iar suprafața calculată planimetric s-a dovedit a fi 1,2 cm2. Gradientul maxim de presiune este de 24 mmHg. Presiunea în artera pulmonară în repaus, calculată cu viteza fluxului sanguin transtricuspid, a fost de 50 mm Hg. După un test de exercițiu de 4 minute pe un ergometru al bicicletei (presupunând o presiune atrială egală cu 10 mmHg), presiunea sistolică din artera pulmonară a crescut la 90 mmHg. Examinarea cavităților inimii a confirmat stenoza severă a valvei mitrale; pe curba presiunii de blocare a arterei pulmonare, unda V crește brusc.

4. Ecuația continuității fluxului. Cu stenoza mitrală, ca și în cazul stenozei a valvei aortice, se aplică principiul continuității fluxului, care se bazează pe legea conservării masei. În absența insuficienței valvulare, volumul de sânge evacuat din tractul de ieșire în sistolă este egal cu cantitatea de sânge care curge prin valva mitrală pe calea de eliberare (SV)LVOT = SVMVA) Vlvot este egal cu produsul zonei transversale a tractului de ieșire (SLVOT) pe integralitatea vitezei fluxului de sânge în timp (TVI)LVOT - Integralitatea vitezei timpului), a VMVA, în consecință, - produsul MVA prin integritatea vitezei fluxului de sânge în timp (TVI)MVA), măsurată prin dopplerografie cu undă continuă. Prin urmare, MVA poate fi determinată după formula:

Având în vedere secțiunea transversală rotunjită a tractului de ieșire a ventriculului stâng, SLVOT poate fi determinat prin diametrul său (D 2 × π / 4).

Spre deosebire de determinarea zonei foramenului mitral prin T1 / 2P, care corespunde zonei anatomice și se măsoară empiric, cu această metodologie, scorul MVA este hemodinamic. Valoarea MVA este întotdeauna mai mică în medie cu 85% din valoarea anatomică. Este subestimată valoarea MVA atunci când este determinată de ecuația de continuitate a fluxului, precum și atunci când este determinată de formula Gorlin (care este ușor derivată din această ecuație), la pacienții cu insuficiență mitrală semnificativă hemodinamic. Dacă există o insuficiență aortică, în volumul de ecuație se poate utiliza valoarea volumului de accident vascular drept..

Reprezentarea schematică a unui jet turbulent. Convergența fluxului proximal cu deschiderea îngustată (stenoză mitrală sau regurgitare mitrală). Datorită inerției, liniile de curgere prin robinet se transformă încă de ceva timp. Prin urmare, zona de secțiune minimă a jetului este la nivelul vena contracta, care este zona hemodinamică eficientă a găurii (OFeff), mai mică decât deschiderea valvei anatomice (OFANAT) Raportul dintre suprafața efectivă a deschiderii valvei cu cel anatomic se numește coeficient de contracție. Diametrul proximal al jetului D la nivelul vena contracta este întotdeauna mai mic decât diametrul deschiderii anatomice a valvei. Curentul de regurgitare, care curge în atrium cu mare viteză, este primul laminar (nucleul laminar). Forțele de forfecare care apar la limita dintre flux și sângele localizat în atrium provoacă turbulență, care erodează fluxul, rupându-și laminaritatea, astfel încât la o distanță de 6 ori diametrul deschiderii de regurgitare, curentul devine complet turbulent.

5. Zona de curgere. În loc să măsoare direct aria orificiului mitral stenosed, este posibil să se măsoare diametrul fluxului mitral în ventriculul stâng în două planuri reciproc perpendiculare folosind cartografierea Doppler color și să se calculeze aria orificiului mitral ca zonă a elipsei din axa majoră și minoră. Deoarece diametrul debitului distal de orificiul mitral se extinde, măsurarea trebuie efectuată la nivelul „gâtului jetului” („gâtul sticlei”) pentru a evita o valoare MVA supraestimată. În cazul insuficienței mitrale, suprafața orificiului mitral se calculează prin măsurarea diametrului jetului de regurgitare din partea sa proximală. Rezultatele determinării MVA folosind cartografierea Doppler color sunt strâns corelate cu rezultatele determinării prin metode invazive, nu sunt afectate de prezența insuficienței aortice sau mitrale, precum și de presiunea în atrium și ventricul. Atunci când se determină prin această metodă, deschiderea mitrală are întotdeauna forma unei elipse, cu excepția cazurilor în care cuspele valvei mitrale sunt puternic deformate și, în plus, gradul de rezoluție în părțile laterale ale fluxului mitral cu această metodă nu este la fel de mare ca în partea sa centrală.

6. O metodă bazată pe convergența părții proximale a fluxului. Proximal orificiului mitral stenotic, fluxul de sânge direcționat în el accelerează și atinge valoarea maximă imediat după trecerea prin orificiul mitral. Dacă conectăm punctele care corespund acelorași valori ale vitezei fluxului de sânge (linia izokinetică), atunci profilul jet are forma straturilor emisferice, în timp ce suprafața lui scade, iar liniile fluxului sanguin converg. Prin mutarea liniilor zero a scării Doppler de culoare, puteți selecta orice strat izokinetic și calculați suprafața acestuia pe rază folosind formula pentru emisfera: Semisfere = 2πr 2. Viteza corespunzătoare acestui strat este debitul limitat (minim) la care ambiguitatea de măsurare (denaturarea) spectrului de frecvență al deplasării Doppler (V)alias - viteza de aliasing) sau limita Nyquist. Stratul emisferic, care în cele din urmă curge prin orificiul mitral (principiul continuității fluxului), poate fi calculat ca produsul Semisfere și valias. Coeficientul de împărțire a vitezei spațiale maxime la viteza liniară maximă obținută prin dopplerografie cu undă continuă (Vmax) dă aria deschiderii valvei mitrale:

unde α este unghiul în care fluxul de sânge diastolic trece prin cuspii valvei mitrale; α / 180 ° - factor de corecție luat în calcul la calculul debitului prin supapa mitrală cu configurația sa în formă de pâlnie.

În practică, o imagine Doppler a fluxului mitral de intrare este obținută prin scanarea în poziția inimii cu patru camere. Pentru a determina fluxul de sânge transmisiv maxim, raza zonei de convergență a părții proximale a fluxului este măsurată la distanța maximă de la locul în care este atinsă limita Nyquist în diastolă, până la deschiderea valvei mitrale. În acest caz, viteza minimă de limitare Valias (Limita Nyquist) este aleasă cât mai scăzută, astfel încât această viteză să fie atinsă relativ departe de gură, deoarece în acest caz, precizia măsurării razei este cea mai mare și se poate evita aplatizarea stratului emisferic în apropierea gurii..

Determinarea zonei de deschidere a valvei mitrale, care are o formă eliptică, prin secțiunea transversală a jetului. Axa scurtă a elipsei (a) este determinată în timpul scanării de-a lungul axei lungi din poziția apicală a senzorului, iar axa lungă (b) este determinată prin rotirea planului de scanare 90 ° (dreapta sus). Determinarea zonei de deschidere a supapei mitrale în funcție de zona jetului în cartografierea Doppler color. Un exemplu de măsurare axa scurtă (a) și lungă (b) a deschiderii eliptice a valvei mitrale la un pacient cu stenoză mitrală. LA - atriul stâng. Imagine a zonei de convergență în partea proximală a jetului la un pacient cu stenoză mitrală, obținută prin scanarea inimii în planul a patru camere. La acest pacient, limita Nyquist a fost de 28 cm / s. Săgeata dreaptă indică raza stratului emisferic isokinetic corespunzător. Săgeata curbă indică unghiul format de jet la trecerea prin cuspele valvei mitrale.

7. Evaluarea rezultatelor. Folosind planimetria, de obicei este determinat gradientul mediu de presiune, T.1 / 2P și M VA (dacă calitatea imaginii și caracteristicile morfologice ale valvei mitrale permit acest lucru). Planimetria necesită mai mult timp decât metoda pentru determinarea T1 / 2P, dar cu o calitate bună a imaginii și o măsurare atentă, este acceptat ca „standard de aur”. Valoarea T1 / 2P> 220 corespunde de obicei stenozei mitrale severe. Dacă T1 / 2P 2;

- curs asimptomatic al stenozei mitrale cu MVA mai mică de 1,5 cm 2 dacă presiunea sistolică în artera pulmonară singură este mai mare de 50 mm Hg și cu o sarcină mai mare de 60 mm Hg;

- manifestări clinice de stenoză mitrală cu un MVA mai mare de 1,5 cm 2, dacă în timpul exercițiului gradientul mediu crește cu mai mult de 15 mm Hg sau presiunea sistolică în artera pulmonară crește la un nivel mai mare de 60 mm Hg. (pacienți aparținând clasei IIb).

2. Scara Boston. Pentru a afla dacă valvuloplastia cu balon (o șansă mare de reușită cu un risc scăzut de rupere a valvelor și dezvoltarea insuficienței mitrale) poate fi efectuată cu modificări ale valvei mitrale pe care le are pacientul, se utilizează o serie de metode de cercetare. Scala Boston și Wilkins utilizează 4 parametri (mobilitatea prospectului mitral; compactarea și calcifierea valvelor mitrale, precum și aparate subvalvulare scurtate). Când se evaluează> 8 puncte, rezultatele operațiunii sunt nefavorabile. Deși un scor scăzut este caracterizat de o specificitate ridicată, nu este foarte sensibil, prin urmare, la mulți pacienți, în ciuda unui scor nefavorabil, rezultatul intervenției este bun.

3. Evaluarea din poziția parasternală de-a lungul axei scurte. Succesul valvotomiei și capacitatea de a evita complicațiile depind, în primul rând, de posibilitatea de a separa comisiunile fuzibile ale valvei. În acest sens, studiul în plan transversal din acces parasternal are o valoare predictivă ridicată. Dacă ambele comisii mitrale sunt puternic calcifiate și mobilitatea lor este brusc limitată, atunci nu este recomandabil să se efectueze o valvotomie. Cele mai bune rezultate sunt obținute atunci când calcifierea ambelor cuspe este neglijabilă, iar cuspii sunt relativ mobili. Starea ambelor comisarii este verificată cu ecocardiografie transtoracică.

4. Ecocardiografie transesofagiană. Deși TEE permite obținerea unei imagini mai detaliate a structurilor inimii și este utilizat în multe centre pentru a exclude cheagurile de sânge în urechea atrială (puncția transeptală) înainte de valvotomia balonului, nu au fost efectuate studii potențiale care ar putea dovedi avantajul acestei metode..

5. Evaluarea stării valvei tricuspide. Atunci când alegeți o metodă de tratament (chirurgie deschisă sau chirurgie cu raze X folosind tehnologia cateterului), trebuie să aflați întotdeauna starea valvei tricuspide și, dacă există un eșec, evaluați gradul acesteia. Valvulotomia mitrală reușită și scăderea rezultată a presiunii în artera pulmonară nu afectează numai leziunea organică a valvei tricuspide, ci și eșecul funcțional pe termen lung, care este asociat cu dilatarea ireversibilă a inelului valvei tricuspide. Dacă pacienții cu stenoză mitrală și insuficiență tricuspidă moderată sau severă, valvulotomia sau corecția chirurgicală deschisă a stenozei se efectuează fără annulorefia tricuspidă sau implantarea inelului de valvă în poziție tricuspidă, atunci prognosticul este slab.

Redactor: Iskander Milewski. Data publicării: 3.1.2020

Tratamentul stenozei mitrale, semnelor și simptomelor bolii

Această boală se caracterizează printr-o îngustare a deschiderii atrioventriculare stângi, ceea ce duce la o creștere a gradientului de presiune diastolică între atriul stâng și ventriculul stâng. În acest articol, vom lua în considerare simptomele stenozei mitrale și principalele simptome la om..

Tabloul clinic al stenozei mitrale depinde în mare măsură de gradul de îngustare a deschiderii, de prezența (și de severitatea) hipertensiunii pulmonare. Cu un gradient de presiune mic între atriul stâng și ventriculul stâng și absența hipertensiunii pulmonare, pacientul se poate simți satisfăcător. Odată cu creșterea gradientului de presiune și dezvoltarea hipertensiunii pulmonare, apar o serie de reclamații. Deteriorarea pacienților (decompensare) din cauza tulburărilor circulatorii în circulația pulmonară sau circulație mare poate apărea din motive care pot duce la creșterea funcției cardiace și creșterea debitului cardiac (febră, tahicardie paroxistică, anemie, sarcină, tirotoxicoză). Cu toate acestea, istoricul atacurilor reumatice are o importanță mai mare (în timp ce 60% dintre pacienți nu le observă).

Simptomele bolii

Reclamațiile apar cu o creștere semnificativă a gradientului de presiune între atriul stâng și ventriculul stâng și o creștere a hipertensiunii pulmonare..

Dispneea în timpul exercițiului fizic se datorează prezenței hipertensiunii pulmonare și incapacității inimii de a crește debitul cardiac. În același timp, presiunea în atriul stâng crește mai întâi, apoi în circulația pulmonară. Un volum de accident vascular cerebral fix datorită îngustării duce la o creștere compensatorie a ritmului cardiac, ceea ce contribuie, de asemenea, la creșterea presiunii în atriul stâng și în venele pulmonare. În viitor (odată cu progresia stenozei mitrale) dispneea apare cu mai puțin stres. Trebuie amintit că pacienții pot limita subconștient activitatea fizică, adaptându-se la un anumit stil de viață, prin urmare, reclamațiile privind lipsa respirației pot lipsi chiar și cu hipertensiune pulmonară indubitabilă. Odată cu dezvoltarea insuficienței tricuspide concomitente, hipertensiunea pulmonară scade, iar starea pacienților se îmbunătățește ușor.

Asocierea (astm cardiac, dispnee nocturnă paroxistică) apare ca urmare a stagnării sângelui în circulația pulmonară atunci când pacientul este culcat ca manifestare a edemului pulmonar interstițial și o creștere accentuată a tensiunii arteriale în vasele circulației pulmonare..

Hemoptiza (hemofiza) - consecința creșterii presiunii în capilarele pulmonare și transpirația plasmei și a globulelor roșii în lumenul alveolelor.

Oboseala este o plângere destul de comună. Cauzele sale pot fi un debit cardiac fix (cantitatea de sânge evacuată în aortă nu crește ca răspuns la activitatea fizică), o rezistență crescută a I a vaselor pulmonare, precum și o furnizare insuficientă de oxigen către mușchi, din motivele de mai sus.

Râsete (simptomul lui Ortner) poate apărea ca urmare a compresiunii nervului laringian recurent cu un atriu stâng lărgit sau cu un trunchi mărit al arterei pulmonare. Acest simptom poate fi tranzitoriu..

Palpitațiile pot fi o manifestare a tahicardiei sinusale, a paroxismului / a extrasistolelor supraventriculare sau a fibrilației atriale (cu stenoză severă, sunt depistați peste 50% dintre pacienți).

Durerea în piept (nu este un simptom frecvent) poate apărea ca urmare a unei întinderi pronunțate a trunchiului arterei pulmonare cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare sau din cauza ischemiei miocardice (cu ateroscleroza concomitentă a arterelor coronare).

Greața, vărsăturile, durerea în hipocondriul drept sunt caracteristice stadiului tardiv al bolii, când congestia se dezvoltă într-un cerc mare de circulație a sângelui (congestie în vasele ficatului, stomacului).

Tromboembolismul (o complicație frecventă) se poate manifesta ca un accident vascular cerebral, semne de embolie a arterelor membrelor, organelor interne sau infarct miocardic cu apariția plângerilor corespunzătoare. Mai des tromboembolismul apare cu o formă constantă de fibrilație atrială sau cu instabilitatea ritmului sinusal, precum și la vârstnici. Sursa de embolie sunt cheagurile de sânge localizate în atriul sau urechea stângă.

De ce apare stenoza??

Stenoza mitrală izolată reprezintă 40% din toate defectele cardiace ale etiologiei reumatice. Este detectat mai des la femei (4: 1). Vârsta prevalentă este de 40-60 de ani.

Insuficiență mitrală

Ca urmare a procesului reumatic, aparatul valvei mitrale poate fi deteriorat sub formă de stenoză simultană a găurii și închidere insuficientă a supapelor. Când ventriculul stâng este umplut în timpul diastolei, valva mitrală este complet deschisă datorită fuziunii cuspelor sale, iar în timpul sistolei ventriculului stâng, cuspele nu se pot închide complet datorită scurtării și îngroșării - există regurgitarea sângelui în atriul stâng (insuficiență a valvei mitrale). Tabloul auscultatoriu în acest caz va consta din două zgomote separate - diastolică și sistolică (insuficiență a valvei mitrale).

  • În cele mai multe cazuri, cauza este reumatismul. Cauzele mai rare de îngustare a orificiului atrioventricular stâng includ deteriorarea valvei mitrale în endocardita infecțioasă, ateroscleroza cu calcifierea masivă a inelului fibros mitral, SLE, poliartrita reumatoidă, când cuspii și coardele sunt implicați în procesul reumatoid și infiltrarea lor are loc cu ShIK. Mixomul atriului stâng, trombul atriului stâng provoacă, de asemenea, obstrucția orificiului mitral, dar nu sunt atribuite defectelor cardiace.
  • Cea mai frecventă cauză a stenozei este endocardita reumatică (valvulită).
  • În mod normal, suprafața foramenului mitral este de 4-6 cm2. Ca urmare a atacurilor reumatice, există o fuziune și îngroșarea cuspelor valvei mitrale, ceea ce duce la îngustarea deschiderii sub 4 cm2 și obstrucția fluxului de sânge din atriul stâng în timpul sistolei către ventriculul stâng..
  • Din cauza acestui obstacol, gradientul de presiune între atriul stâng și ventriculul stâng crește peste valorile normale, ceea ce contribuie la mișcarea sângelui prin deschiderea îngustată. În mecanismul creșterii presiunii în atriul stâng, este importantă și scurtarea diastolei ventriculului stâng din cauza tahicardiei. O creștere a presiunii în atriul stâng duce la dezvoltarea hipertrofiei miocardice a peretelui său. În viitor, cu o scădere a contractilității atriului stâng, apare dilatarea acesteia, ceea ce poate duce la apariția aritmiilor atriale.
  • Datorită creșterii presiunii în atriul stâng, presiunea în venele pulmonare crește pasiv (retrograd), ceea ce contribuie la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare (așa-numita „pasivă” sau venoasă) și a stazei de sânge în întregul pat vascular al plămânilor..
  • În plus față de acest tip de hipertensiune pulmonară, o serie de pacienți pot experimenta așa-numita hipertensiune pulmonară „activă” (sau arterială), când apare o creștere a presiunii în artera pulmonară datorată unui spasm al arteriolelor pulmonare (care la rândul său este o reacție la o creștere a presiunii în atriul stâng și în venele pulmonare). ) Cu acest tip de hipertensiune pulmonară, presiunea din artera pulmonară poate atinge valori foarte mari (până la 200 mmHg), ceea ce nu se întâmplă cu hipertensiunea pulmonară „pasivă”. Hipertensiunea pulmonară severă poate duce la insuficiență a valvei pulmonare..
  • Cu o creștere a presiunii în artera pulmonară mai mare de 50 mm RT. Artă. presiunea diastolică finală în ventriculul drept crește, ceea ce duce la hipertrofia acesteia și la dilatarea ulterioară. În viitor (cu o scădere a funcției contractile a ventriculului drept), există o relativă insuficiență a valvei tricuspide și congestia se dezvoltă într-un cerc mare de circulație a sângelui.

Clasificarea formelor bolii

Severitatea este determinată de cardiografia ecografică. Stenoză mitrală minoră - 4-3 cm2, moderată - 2,9-2 cm2, severă - 1,9-1,1 cm2, critică - sub 1 cm2.

Diagnosticul foramenului mitral

Inspecția stenozei

Aspectul caracteristic al pacientului cu o imagine dezvoltată a bolii (adică în prezența hipertensiunii pulmonare severe) este „fața mitrală” (decolorează mitralis), care se caracterizează prin fluența buzelor și un fard strălucitor al obrajilor. Aceste manifestări apar ca urmare a debitului cardiac scăzut, îngustarea vaselor unui cerc mare de circulație a sângelui și a hipertensiunii pulmonare severe. Cu hipertensiune pulmonară severă, se poate observa o pulsare în spațiul intercostal III-GU către stânga sternului (pulsarea tracturilor de ieșire a ventriculului drept), precum și o pulsiune în regiunea epigastrică, crescând la înălțimea inspirației (ceea ce se datorează și hipertrofiei severe a ventriculului drept). Odată cu decompensarea, se observă semne de insuficiență ventriculară cronică dreaptă. Când stenoza apare în copilărie, se observă o întârziere a dezvoltării fizice și a dezvoltării unui cocon cardiac.

Palparea pulsului periferic pe arterele radiale poate dezvălui ritmuri cardiace neregulate (extrasistol, fibrilație atrială).

Simptomul Savelyev-Popov (rar detectat) se caracterizează prin asimetria pulsului în arterele radiale: există o scădere a amplitudinii undei pulsului pe artera radială stângă în comparație cu cea dreaptă datorită compresiunii arterei subclaviene stângi cu un atriu stâng lărgit..

În poziția pacientului pe partea stângă (în special atunci când țineți respirația în faza vsekhokh), se poate detecta tremur diastolic în regiunea impulsului apical (anterior acest simptom a fost numit simptom „pisica pisicii).

Cu hipertensiune pulmonară severă, se palpează un accent de tonus II în spațiul intercostal II spre stânga sternului. De asemenea, la vârful inimii, palparea poate evidenția o creștere a tonului I (cu suficientă elasticitate a cuspelor valvei mitrale).

Odată cu stenoza mitrală, se observă și simptomul „două măști” - tonul I întărit la vârful inimii este resimțit de baza palmei (primul „malleus”), tonul II întărit în spațiul intercostal II la stânga sternului - resimțit de falangele terminale ale degetelor (al doilea „malleus”). Cu stagnarea într-un cerc mare de circulație a sângelui (insuficiență ventriculară dreaptă), se palpează un ficat mărit.

Un semn caracteristic de stenoză mitrală este crescută („aplaudând”). Apare din cauza fluctuațiilor cuspilor cu valvă mitrală elastică (densificată) în momentul închiderii acestora. Cu toate acestea, cu modificări fibrotice pronunțate, calcifierea cuspelor, deformarea lor, îmbunătățirea tonului I poate dispărea ca urmare a restricției mobilității cuspiene.

„Clicul” (tonul) deschiderii valvei mitrale este mai ușor de auzit cu ajutorul unui fonendoscop și în proiecția orificiului mitral. Trebuie amintit că cu cât tonul deschiderii valvei mitrale apare în diastolă, cu atât mai accentuată este stenoza orificiului mitral. Tonul de deschidere a valvei mitrale este absent cu fibroză severă și calcifierea cuspelor valvei mitrale.

În prezența hipertensiunii pulmonare, se aude un accent de tonus II deasupra arterei pulmonare.

Tonul I întărit, tonul II întărit și tonul deschiderii valvei mitrale formează ritmul „prepeliței” - un semn auscultator patognomonic.

Murmurul diastolic în proiecția valvei mitrale și la vârful inimii poate fi mai bine auzit cu un stetoscop în poziția pacientului pe partea stângă, în timp ce ține respirația în faza de exhalare. Zgomotul este de joasă frecvență, are un caracter descrescător. Trebuie amintit că:

  • murmur diastolic se amplifică după exercițiu;
  • cu cât este mai lungă, cu atât boala este mai pronunțată. Cu toate acestea, zgomotul poate fi scurtat sau chiar absent, cu debit cardiac scăzut.

Stenoza mitrală minoră poate fi caracterizată și prin absența acestui zgomot (care este extrem de rar). Murmurul diastolic apare imediat după tonul deschiderii valvei mitrale (în protodiastole) și indică de obicei un gradient semnificativ de presiune, în timp ce murmurul presistolic detectat în ritm sinusal este de obicei caracteristic unei boli mai puțin severe.

Zgomotul diastolic al insuficienței valvei pulmonare (zgomotul lui Graham Still) are un caracter de scădere de înaltă frecvență, se aude în spațiul intercostal II din stânga sternului și apare datorită extinderii inelului fibros numai odată cu dezvoltarea hipertensiunii pulmonare severe. Zgomotul se efectuează în spațiul intercostal II-III din stânga sternului. Poate dispărea (total sau parțial) cu o scădere a hipertensiunii pulmonare (datorită dezvoltării insuficienței valvei tricuspide I) și eliminarea bolii orificiului mitral prin operație.

„Click” sistolic (sunet scurt de înaltă frecvență) în spațiul intercostal II I la stânga sternului este uneori auzit cu hipertensiune pulmonară severă și extinderea trunchiului arterei pulmonare.

Murmurul sistolic auzit la vârful inimii, în cazul în care orificiul mitral este deteriorat, poate indica insuficiență valvulară mitrală (concomitentă) sau valvul tricuspid (ca o complicație sau leziune organică a valvei tricuspide). O creștere a murmurului sistolic la înălțimea inspirației și slăbirea acesteia în timpul expirării forțate sunt caracteristice insuficienței de valvă tricuspidă (simptomul Rivero-Carvallo). Cu așa-numita stenoză afonică a orificiului mitral, nu există semne auscultatoare de îngustare a orificiului mitral din cauza modificărilor pronunțate ale cuspilor valvei mitrale (de exemplu, calcifierea), o restricție accentuată a mobilității cuspilor.

Dificultăți în depistarea semnelor auscultatorii de stenoză mitrală pot fi, de asemenea, asociate cu tahicardie (tahicardie sinusală, fibrilație atrială), insuficiență valvulă tricuspidă severă, dilatarea semnificativă a ventriculului drept (întoarcerea inimii cu ventriculul drept înainte și mutarea ventriculului stâng înapoi) și scăderea debitului cardiac. Odată cu eliminarea insuficienței cardiace severe, semnele auscultatorii ale stenozei mitrale se pot manifesta mai clar.

În ritm sinusal, hipertrofia și dilatarea atriului stâng sunt reflectate în unda P „mitrală” - este lată (mai mult de 0,12 s), cu două guri în conductele I, II, aVL, V5, V6. În plus, o fază negativă profundă în plumbul Vi este caracteristică (deși astfel de modificări ECG indică o conducere mai lentă a impulsului de-a lungul atriului stâng decât hipertrofia și dilatația sa). Dintul clasic P-mitrale poate lipsi cu hipertensiune pulmonară severă, insuficiență valvulară tricuspidă și dilatarea atriului drept, precum și cu fibrilație atrială. Cu o complicație a stenozei mitrale cu fibrilație atrială pe ECG, semnele sale sunt detectate. Cu hipertensiune pulmonară severă pe ECG, o abatere a axei electrice a inimii spre dreapta și semne de hipertrofie ventriculară dreaptă sunt înregistrate sub formă de apariție de complexe de tip R, Rs, qR în conductele toracice drepte și complexe de tip RS, rS în pieptul stâng.

Examinarea radiografiei pentru stenoză

Cu o modificare a plămânilor, acestea se caracterizează prin apariția semnelor radiologice de hipertensiune pulmonară venoasă (model pulmonar crescut, extinderea rădăcinilor plămânilor, întunecarea generală a câmpurilor pulmonare, expansiunea venelor lobului superior al plămânilor), prezența liniilor cretate de tip B (umbre liniare orizontale în părțile inferioare ale plămânilor cu o grosime de 1-2 mm și o lungime de 10-30 mm, datorită îngroșării septei interlobulare datorită acumulării de lichide; un semn de hipertensiune pulmonară). În cazul hipertensiunii arteriale pulmonare, se observă un simptom al „amputației” rădăcinilor pulmonare accentuate cu un model pulmonar epuizat. Într-o proiecție directă (anteroposterior) din partea inimii, se găsește o bombă a urechii atriului stâng și a trunchiului arterei pulmonare (a treia și a doua arcade a inimii). Calcificarea valvei mitrale este uneori detectată. În proiecția oblică dreaptă, atriul stâng lărgit împinge înapoi esofagul contrastat (de obicei de-a lungul unui arc cu rază mică).

Studiul este considerat cea mai sensibilă și specifică metodă non-invazivă pentru diagnosticul stenozei mitrale. O importanță deosebită este ecocardiografia în diagnosticul bolii „afonice”.

În modul bidimensional, cu abatere mitrală, sunt dezvăluite cuspe îngroșate (ciorap). În diastolă, cuspa frontală a valvei mitrale ia forma unei cupole, a unei vele, umflate către ventriculul stâng din cauza presiunii ridicate din atriul stâng. La înregistrarea unei ecocardiograme de-a lungul axei scurte, zona de deschidere a foramenului mitral poate fi calculată folosind metoda planimetrică. O suprafață mai mică de 1 cm2 este considerată un semn al stenozei mitrale critice. În același mod, se determină dilatarea atriului stâng și prezența cheagurilor de sânge în el.

În modul unidimensional, sunt evidențiate semne indirecte de deviere mitrală: curba în formă de U a cuspului valvei mitrale anterioare, deplasarea concordantă a cuspului posterior. În modul Doppler, se înregistrează un flux diastolic turbulent în proiecția valvei mitrale. Folosind o metodă specială, puteți, de asemenea, să calculați zona foramenului mitral..

Tratamentul stenozei mitrale

Având în vedere că afecțiunea mitrală este cel mai adesea ca origine reumatică, profilaxia bicilinei pe tot parcursul anului a infecțiilor cauzate de streptococul hemolitic A / 3, precum și prevenirea endocarditei infecțioase, cu stenoză mitrală moderată și severă, este necesară limitarea activității fizice pentru tratament.

În cazul fibrilației atriale cu stenoză mitrală, este necesar să se încerce restabilirea ritmului cardiac. În orice caz, în timpul tratamentului, frecvența cardiacă trebuie controlată cu medicamente. Cu fibrilație atrială cu ritm ventricular frecvent cu stenoză mitrală (formă tahysystolic), glicozide cardiace, doze mici de 3-adrenoblocante (atenolol 25-50 mg / zi), blocante lente ale canalelor de calciu, cum ar fi verapamil (40-120 mg / zi) sunt prescrise pentru tratament ) sau amiodarona.

Cu insuficiență cardiacă în tratamentul stenozei mitrale, se prescriu diuretice și inhibitori ACE. Glicozidele cardiace sunt contraindicate. Pacienților care au suferit tromboembolism de orice localizare li se recomandă anticoagulante pentru tratament timp de 1 an..

Indicații pentru tratamentul chirurgical al stenozei mitrale sunt manifestări clinice ale bolii, hipertensiune pulmonară, astm cardiac, edem pulmonar, tromboembolism, boală mitrală critică (mai puțin de 1 cm2).

Valvulogastic balon percutanat cateter (expansiune a deschiderii îngustate cu un balon special sub presiune înaltă) este indicat în tratamentul stenozei mitrale izolate la pacienții tineri, fără a se califica valva mitrală și insuficiența acestuia. Această metodă are o importanță deosebită în timpul sarcinii..

Commissurotomie (valvulotomie) - disecția cuspelor valvului mitral soldate pentru tratament.

Înlocuirea valvei mitrale se realizează cu insuficiența convectivă a valvei mitrale sau incapacitatea de a restabili funcția normală a valvei mitrale prin alte metode.

Observație în timpul tratamentului și prognostic

Pacienții cu stenoză mitrală sunt supuși supravegherii medicale:

  • Cu o ușoară stenoză a orificiului mitral, este necesară o examinare de 1 dată în 2 ani.
  • În cazul stenozei mitrale moderate, este necesară o examinare o dată pe an.
  • În cazul stenozei mitrale severe, este necesară o examinare la fiecare 6 luni, dacă nu se efectuează tratament chirurgical.

Supraviețuirea de cinci ani fără intervenție chirurgicală cu stenoză mitrală moderată este de 60%, cu stenoză severă - 10%, după comisurotomie - 80%.